Stargardt degenerasjon

Retina

Stargardt dystrofi oppstår som et resultat av overføringen av et patologisk gen som koder for syntesen av ATP-bærerproteinet til lysfølsomme netthinneceller. På grunn av mangel på energi, dør disse formasjonene ved å tvinge et mørkt sted i synsfeltet eller feil oppfatning av fargespekteret, samt formen til omgivende gjenstander. Behandlingen består av vedlikeholdsbehandling med en langsommere progresjon av symptomer..

Sykdommen manifesterer seg hovedsakelig i barndom eller ungdom.

etiologi

Stargardts sykdom er en arvelig patologi og overføres på en autosomal dominerende eller recessiv måte. Forekomsten av retinal dystrofi er ikke avhengig av kjønn. I dette tilfellet er det brudd på proteinsyntese, som er involvert i transporten av ATP til den makulære sonen. Dette fenomenet provoserer døden og nedsatt funksjonsaktivitet av lysfølsomme celler, som er forårsaket av mangel på transport av energi fra koroidene til dem. Trans-netthinneprotein akkumuleres også, som blir til lipofuscin, som har en giftig effekt på netthinnen. Protein er et forfallsprodukt av rhodopsin og utvinningen er svekket i prosessen med sykdomsutvikling. Med en dominerende arveform er sykdommen mye lettere.

varianter

Stargardt degenerasjon, avhengig av lokalisering av fokuset for den patologiske prosessen på netthinnen, er av følgende typer:

  • Sentral. Manifesteres av tapet av hovedsonen i synsfeltet og utseendet til scotomer på fikseringspunktet.
  • Perifer. Det er preget av utseendet til et mørkt sted på siden av blikkens fokuspunkt..
  • blandet.
Tilbake til innholdsfortegnelsen

Hovedsymptomer

Stargardt syndrom er preget av utseendet til følgende kliniske tegn hos en pasient:

  • dårlig syn på svart og hvitt gjenstander;
  • skade på begge øyne;
  • brudd og feil oppfatning av farger;
  • utseendet til et sentralt eller perifert skotom;
  • total blindhet forårsaket av optisk atrofi.
Tilbake til innholdsfortegnelsen

Diagnostiske metoder

Det er mulig å identifisere at pasienten har Stargardt makuladegenerasjon ved tilstedeværelse av kliniske tegn som er karakteristiske for denne patologien. For å bekrefte diagnosen anbefales en oftalmoskopi, der det blir funnet en netthinnering med redusert pigmentering. Patologiske inneslutninger bestemmes også på makulaen. Når fargeoppfatning oppdages, blir rødgrønn deuteranopi observert, når en farge blir sett av pasienten som helt annerledes. Elektrografi viser en reduksjon i overføringen av nerveimpulser. Det anbefales også å utføre fluorescensangiografi, der den mørke koroiden blir oppdaget. Det utføres en biopsi av det makulære stedet, fulgt av histologisk undersøkelse. Diagnosen bekreftes ved akkumulering av en stor mengde lipofuscin i biopsien. Den endelige diagnosen stilles etter molekylærgenetisk analyse og påvisning av et mangelfullt gen.

Patologibehandling

Siden sykdommen er genetisk bestemt, er det helt umulig å kurere den. For vedlikeholdsbehandling brukes parabulære injeksjoner av Taurine og forskjellige antioksidanter, som utføres i nedre indre hjørne av øyet. Den viser også introduksjon av vasodilatasjonsmedisiner som forbedrer ernæringen til netthinnen, inkludert nikotinsyre og Pentoxifylline. Å eliminere en uttalt inflammatorisk prosess vil hjelpe ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner. Vitamin-mineralkomplekser vil være nyttige.

Forløpet av prosedyrer vil bidra til å redusere intensiteten av symptomene på sykdommen..

Følgende fysioterapeutiske prosedyrer vil bidra til å forbedre pasientens tilstand:

  • elektroforese;
  • magnetisk;
  • ultralyd;
  • laser stimulering;
  • akupunktur;
  • Plantevern.

Behandling av Stargardts sykdom er mulig ved bruk av revaskulariseringsteknikker med kirurgisk inngrep. Det er en transplantasjon av makulært vev sammen med et knippe muskelfibre. Hvis operasjonen utføres effektivt, forsvinner symptomene på sykdommen i flere år, og deretter begynner patologien å utvikle seg..

Stamcelleterapimetoder hentet fra pasientens eget fettvev er under utvikling..

Forebyggingstiltak og spådommer

Det er umulig å forhindre sykdommen, siden den har en arvelig utvikling. Utviklingen av patologien avhenger av arvelighetstypen. Med den dominerende typen er makulær degenerasjon enklere og fører sjelden til funksjonshemming. Når det gjelder en recessiv art, er arv preget av alvorlige symptomer og tidlig blindhet..

Juvenile Macular Degeneration (Stargardts sykdom)

Juvenil makuladegenerasjon ledsages av dystrofiske forandringer i netthinnenes makula. De første symptomene på sykdommen er en bilateral reduksjon i synet, som oppstår i en alder av 10-20 år.

Klassifisering

Det er flere former for Stargardts sykdom, som avhenger av distribusjonssonen for den patologiske prosessen:

  • Macular region;
  • Midt periferi;
  • Paracentral sone;
  • Blandet form (patologi er lokalisert både i sentrum og i periferien).

etiologi

Gjennom genetisk analyse ble det funnet at juvenil makulær degenerasjon sammen med gulflekket fundus er en fenotypisk manifestasjon av den samme mutasjonen. Arven av denne patologien er vanligvis autosomal recessiv, men noen ganger autosomal dominerende.

Ved å bruke metoden for posisjonskloning, etableres et lokus av et gen som kommer til uttrykk i fotoreseptorer.

patogenesen

Med Stargardts sykdom oppstår en markant ansamling av lipofuscin, som hemmer den oksidative funksjonen til lysosomer. Som et resultat øker surheten til funduscellene, og membranintegriteten deres svekkes..

Klinisk bilde

Hvis vi snakker om Stargardts sentrale dystrofi, ser eksternt den makulære sonen ut som et okseøye, ødelagt metall, smidd bronse eller atrofi av koroid.

Med tyrens øye er det en mørk sentral sone, som er omgitt av en ring av hypopigmentering. Det som følger er vanligvis en annen hyperpigmenteringsring. I dette tilfellet endres ikke retinalkarene, det er en blekhet i synsnerveskiven fra den temporale siden (atrofi av nerveceller i papillomacular bunt). Makulær heving og foveolar refleks er fraværende.

Med en gulflekket fundus i den bakre polen av øyet (retinal pigment epitel) er det gulhvite flekker, hvis form og størrelse er forskjellig. Over tid endres størrelsen og formen på flekkene, fargen på blir gulaktig gråaktig, og kantene blir uskarpe.

diagnostikk

En viktig rolle i diagnostiseringen av juvenil makulær degenerasjon spilles av tidspunktet for begynnelsen av de første symptomene (i barndom eller ungdom).
Histologisk undersøkelse kan oppdage en økning i pigment i den sentrale regionen av fundus. Atrofi eller en kombinasjon av atrofi og hypertrofi av pigmentepitel i netthinnen forekommer også. Stoff med gul flekk består av lipofuscinlignende materiale..

Perimetri hos pasienter med Stargardts sykdom avslører relative eller absolutte scotomer. Deres størrelse avhenger av varigheten av sykdommen og dens utbredelse. Hvis vi snakker om en gulflekket fundus, er den makulære sonen vanligvis ikke involvert, derfor kan det hende at endringer i synsfeltet ikke er.

Farge anomali forekommer ofte ved sentral lokalisering og manifesteres ved deuteranopi eller rødgrønn dyskromati..

Noen ganger er den gulflekkede fundusen ikke ledsaget av en synsfald. Imidlertid synker den romlige kontrastfølsomheten i alle frekvensområder (spesielt i den midtre romlige frekvenssonen). I den sentrale sonen, innen 6-10 grader, er det ingen kontrastfølsomhet for kjeglesystemet.

I de innledende stadiene av Stargardts sykdom i den sentrale formen bemerkes en reduksjon i makulært elektroretinogram, og i de senere stadier er det fraværende. Hvis periferien påvirkes, skjer endringer bare i de utviklede stadiene og manifesteres av en reduksjon i kjegle- og stangkomponenter i retinogrammet. I dette tilfellet er symptomene hos pasienter vanligvis fraværende, og alvorlighetsgraden, synsfeltet og fargeoppfatningen er innenfor normale grenser. Mørk tilpasning kan være noe redusert..

Når fluorescensangiografi med normal bakgrunn avsløres områder med hypofluorescens (eller dets fravær) med synlige koriokapillærer. I det makulære området er det ingen glød på grunn av akkumulering av lipofuscin, som screener fluorescein. Hvis hypofluorescenssonene blir hyperfluorescerende, indikerer dette atrofi av netthinnets pigmentepitel.

Differensialdiagnose

Diagnose kan kompliseres av likheten mellom de kliniske manifestasjonene av forskjellige typer makuladegenerasjon. Stargardts sykdom skal skilles fra familievenner, Kandoris retinalflekker, kjegle (stang-kjegle) dystrofi, dominerende progressiv fovea dystrofi, juvenil retinoschisis, ervervet medikamentdystrofi, vitelliform makulær dystrofi.

Behandling

Det er umulig å gjennomføre patogenetisk underbygget behandling, slik at pasienter med ungdommelig makuladegenerasjon er deaktivert siden barndommen. Disse pasientene krever overvåking ved å overvåke for å bestemme grensene for synsfeltet, utføre elektroretinografi og elektrookulografi.

For å redusere de negative effektene anbefales det å bruke solbriller og bruke forsterkende vitaminpreparater.

Prognose

Med Stargardts sykdom bemerkes en progressiv reduksjon i visuell funksjon (spesielt i ungdom eller barndom), noe som er en konsekvens av uttalte endringer i makula.

Stargardts sykdom: beskrivelse, årsaker, symptomer og behandlingsfunksjoner

Denne farlige sykdommen utvikler seg i barndommen. De første tegnene på det forekommer på 8-10 år. Derfor kalles det også juvenil makuladegenerasjon. Det er en abiotrofi av netthinnen - en arvelig sykdom som fører til dystrofiske forandringer i makulaen, som forårsaker en forverring av sentralt syn, og deretter irreversibel blindhet.

Patologi ble først beskrevet av øyelege Karl Stargardt. Han beskrev det som en degenerativ sykdom i makulaen - den sentrale regionen i øyet, eller makulaen. Han slo også fast at sykdommen er arvelig, og derfor - medfødt. Dessuten arver ikke barn av en syk person denne sykdommen. Eksterne faktorer påvirker praktisk talt ikke dens utvikling.

I 1997 ble en mutasjon av ABCR-genet påvist, som et resultat av at produksjonen av et protein assosiert med arbeidet til fotoreseptorene som er i netthinnen blir forstyrret. Den overfører energi til celler med reseptorer. På grunn av utilstrekkelig produksjon av dette proteinet dør cellene i netthinnen.

Makulær degenerasjon av det indre slimhinnen i øyet, på grunn av arvelighet, forekommer i 50% av tilfellene. Abiotrofi, eller juvenil makulær degenerasjon, utgjør 7% av dem.

Funksjoner ved sykdommen

Stargardts sykdom er en av de sjeldne, men veldig alvorlige patologiene. Det manifesterer seg i ung alder - fra 6 til 20 år med en frekvens på 1: 20.000 mennesker. I en annen alderskategori forekommer patologi, som regel, ikke. Konsekvensene av sykdommen er katastrofale. Fullstendig tap av syn er ikke utelukket..

Sykdommen har genetisk basis. Den dystrofiske prosessen påvirker den makulære regionen av netthinnen og har sin opprinnelse i området med pigmentepitel, noe som fører til tap av synet. Prosessen er bilateral.

Juvenil makuladegenerasjon

For øyeblikket er det ingen patogenetisk underbygget behandling av sykdommen. Pasienter blir anerkjent som svaksynte siden barndommen. Overvåking ved bruk av elektroretinografi, elektrookulografi og bestemmelse av synsfelt.

Pasienter anbefales å ta vitaminkomplekser og bruke solbriller. Prognosen er pessimistisk: synsskarpheten reduseres ganske raskt, spesielt raskt i barndom og ungdom. Det kommer an på hvor uttalte endringer i den makulære regionen.

Mekanismene for utvikling av sykdommen

Årsakene til sykdommen er beskrevet av en lege K. Stargardt i første halvdel av det tjuende århundre. Til ære for ham heter denne sykdommen. Patologi tilskrives den makulære regionen og er ifølge forskeren arvet i samme familie. Vanligvis identifiseres et polymorfisk oftalmoskopisk bilde, kalt "atrofi av koroid", "okseøye", "ødelagt bronse", etc..

Gjennom posisjonskloning er hovedlokuset til genet som forårsaker pigmentretinitt, som er mest uttalt i fotoreseptorer, blitt identifisert. I vitenskapen ble det kalt ABCR.

Øyesykdom arves på en autosomal dominerende måte. Patologi er preget av lokalisering av muterte gener i kromosomer 13q og 6ql4.

Det genetiske grunnlaget er ikke avhengig av kjønn. I følge de siste undersøkelsene av genetikere, med den dominerende typen overføring av sykdommen, er den noe lettere og fører ikke alltid til blindhet. De fleste reseptorceller fortsetter å fungere. Hos slike pasienter fortsetter patologien med et minimum av symptomer. Pasientene er fortsatt operative og i stand til å kjøre kjøretøy.

Hvordan utvikler Stargardts sykdom? Årsakene til makulær celledegenerasjon ligger i mangel på energi. En genfeil provoserer produksjonen av et mangelfullt protein, som overfører ATP-molekyler gjennom cellemembranen til macula lutea i den sentrale delen av netthinnen. Det fokuserer på grafikk og farger..

Klassifisering

Stargardts sykdom er klassifisert etter lokalisering av den patologiske prosessen.

Følgende former for sykdommen skiller seg ut:

  1. Sentralt når cellene i midten av makulaen er de første som lider. I dette tilfellet blokkerer scotomaen eller den mørke flekken pasientens blikk.
  2. Paracentral, når cellene dør først, vekk fra det makulære senteret. Et halvmåneformet scotoma vises på siden av blikkfikseringspunktet. Den vokser gradvis og danner en ring..
  3. Centroperipheral, eller blandet. Degenerasjon begynner med sentrum av maculaen og beveger seg til sin periferi. I dette tilfellet dekker scotoma over tid hele synsfeltet.

En pasient med recessiv arv av det defekte ABCA4-genet vil sannsynligvis bli blind. De som arvet patologi langs en dominerende linje beholder vanligvis synet - sykdommen deres er lett.

Symptomer på patologi

Hva er egenskapene til mennesker med stargardt sykdom? Med utviklingen av sykdommen noteres ikke patologi i andre indre organer. Prosessen påvirker bare øynene. Sykdommen begynner med et tap av synsskarphet. Deretter øker symptomene, og grove brudd på fargeforståelsen vises i hele det spektrale området oppfattet av synet.

Degenerative endringer i fundus manifesteres i følgende indikatorer:

  • pigmenterte punkter av en rund form er notert i begge øyne;
  • lokaliserte områder uten pigmentering vises;
  • atrofisk prosess observert i retinal pigmentepitel.

Slike prosesser kan oppstå i forbindelse med utseendet på hvitgule flekker. Når sykdommen utvikler seg i netthinnepigmentepitel, oppdages en økt ansamling av lipofuscinlignende substans.

Hos alle pasienter som er berørt av denne patologien, oppdages absolutte eller delvise sentrale scotomer, som har forskjellige størrelser, på grunn av forekomsten av prosessen.

Med en gulflettet form kan synsfeltet til en syk person forbli innenfor normale grenser, men sentralt syn synker betydelig.

De fleste syke som gjennomgikk undersøkelse, viste et brudd på fargeoppfatningen etter type deuteranopi, rødgrønn dyskromati. Ved en gulflettet dystrofisk prosess kan fargesynet ikke påvirkes i det hele tatt..

Med Stargardt dystrofi gjennomgår frekvensen av den romlige følsomheten til kontrast en endring (i området 6 - 10 º med en betydelig reduksjon i området med mellomlige romfrekvenser og et fullstendig fravær i området med høye frekvenser). Syndromet kalles kjegeldystrofimønster..

Symptomene inkluderer bølget syn på gjenstander, blinde flekker, uskarphet, fargeforstyrrelse og vanskeligheter med å tilpasse seg i nærvær av svak belysning.

diagnostikk

Jo tidligere pasienten kontakter øyelege med problemet sitt, jo lettere vil det være å gjøre tiltak som forhindrer fullstendig tap av synet. Derfor bør hjelp fra en spesialist søkes allerede i barndommen, når de første tegnene og symptomene på Stargardts syndrom bare begynner å dukke opp.

Komplekset med diagnostiske tiltak for å påvise Stargardt dystrofi hos en pasient inkluderer følgende typer studier:

  • ophthalmoscopy;
  • perimetri;
  • fluorescens angiografi;
  • histologisk undersøkelse;
  • molekylær genetisk analyse;
  • PCR-diagnostikk.

Oftalmoskopi er en undersøkelse av fundus. Analysen blir utført ved hjelp av et oftalmoskop. Med utviklingen av retinal abiotrofi ved bruk av oftalmoskopi, kan man oppdage en ring med lav pigmentering innrammet av en annen ring, som inkluderer hyperpigmenterte celler. Dette fenomenet kalles oksenøye.

Perimetri er rettet mot å bestemme synsfeltet til pasientens øye. For analyse brukes et spesielt apparat - omkretsen. I tillegg, for analyse, kan pasienten demonstrere objekter i forskjellige farger og observere reaksjonen fra synsorganene hans på dem. Med manifestasjonen av Stargardts degenerasjonssymptomer, kan perimetri diagnostisere sentralt scotoma.

Fluorescensangiografi kan bidra til å diagnostisere netthinneforstyrrelser. For å utføre studien, administreres et spesielt medikament, fluorescein, som lar deg fremheve det vaskulære nettverket i øyet, pasienten intravenøst. Resultatet av studien er registrert med spesielle kameraer. Det første bildet er tatt uten filter.

Enhver histologisk undersøkelse er først og fremst rettet mot å analysere morfologien i vev og organer. Med abiotrofi av netthinnen er histologisk undersøkelse i stand til å oppdage lipofuscin i sentrum av fundus, i tillegg til en merkbar kombinasjon av atrofiserte og hypertrofiserte pigmentepitelceller..

Bruk av molekylærgenetisk analyse i en tidlig alder gjør det mulig å oppdage patologisk farlige genmutasjoner allerede før de første tegnene på Stargardt dystrofi.

PCR-diagnostikk er den desidert mest effektive forskningsmetoden som brukes for å oppdage DNA av virus og bakterier patologisk skadelig for menneskekroppen. Ved Stargardts sykdom kan polymerasekjedereaksjonen oppdage nukleotidforandringer under bruk av spesielle DNA-prober..

Diagnostisering av sykdommen

Som et resultat av forskning på genetisk nivå, er det funnet bevis for at Stargardts øyesykdom bestemmes av alleliske lidelser i ABCR-lokuset.

Diagnostikk av sykdommen begynner med en studie av tilstanden til fundus. Fluorescensangiografi av retinalkarene blir utført, samt en elektrofysiologisk undersøkelse. I dette tilfellet er det nødvendig å bestemme skadegraden. Dette gjør det mulig å identifisere et antall sykdomsindikatorer, inkludert hyperfluorescerende foci og fluorescens i synsnerven..

Siden sykdommen har en arvelig art, vil den mest nøyaktige måten å bestemme den være diagnostikk på DNA-nivå, som kan identifisere arvelige monomogene sykdommer.

Prognose og forebygging

Til dags dato er det ingen effektiv metode for forebygging av arvelige sykdommer.

Terapeutiske tiltak som brukes mot Stargardts sykdom kan bare stoppe prosessen med synstap.

En pasient som har fått diagnosen abiotrofi av netthinnen, bør regelmessig besøke en optometrist og bruke solbriller..

Stargardt Macular Dystrophy

(Stargardts makulære dystrofi, STGD) - den vanligste arvelige makulære dystrofi, forekomsten er 1 av 10.000; sykdommen arves på en autosomal resessiv måte. De fleste tilfeller viser en reduksjon i sentralt syn i begynnelsen av det andre tiåret av livet. Makulær atrofi utvikler seg vanligvis med gulhvite flakete avleiringer på nivået av retinal pigmentepitel (PES) i den bakre polen av øyet.

Innskudd i form kan være runde, ovale, lunete eller ligne fisk (scribiform). Den ovale sonen med makulær atrofi i de tidlige stadiene kan ha form av en "smidd bronse". Ved begynnelsen av sykdommen kan flokkulerende avsetninger imidlertid være fraværende, og makulær atrofi kan være den eneste avviket; men som regel vises innskudd senere. Et mønster av gul flekket fundus (fundus flavimaculatus, FFM) utvikler seg når flakete avsetninger vises i mangel av makulær atrofi.

Og gul flekket fundus

forårsaket av mutasjoner av samme gen; begge typer endringer kan observeres i en familie. De fleste pasienter med en gul flekkfundus utvikler deretter makulær atrofi..

Og med Stargardts sykdom

, og med
gul flekkfundus
med fluorescensangiografi i den tidlige fasen observeres klassisk en mørk eller skjult koroid. Dette skyldes overdreven akkumulering av lipofuscin med netthinnepigmentepitel, som et resultat av hvilket fluorescensen av koroidkapillærene blir screenet. De flokkulente avsetningene i netthinnen i de tidlige stadiene av deres utvikling på fagen ser hypofluorescerende ut, men senere blir de hyperfluorescerende på grunn av atrofi av netthinnets pigmentepitel..

For å bekrefte diagnosen er en autofluorescensundersøkelse basert på fiksering av fluorescensen av lipofuscin retinal pigmentepitel et alternativ til FAG. Unormal akkumulering av lipofuscin, nærvær av aktive og resorberbare flokkulente avsetninger og atrofi av PES er karakteristiske trekk identifisert i studien av autofluorescens. Hos barn med synshemming på grunn av makulær dysfunksjon og fravær av fundusendringer, er fagen fortsatt informativ; subtil vindusfeil i midten av den makulære sonen eller mørk koroid hjelper til med å bekrefte diagnosen.

Med optisk sammenhengstomografi

(OKT) oppdages ofte et tap eller alvorlig brudd på arkitektonikken i de ytre lagene av netthinnen i den sentrale sonen i den makulære regionen, med den relative sikkerhet for strukturen i periferisonen til makulaen.
Gulhvite flakete avleiringer på nivået av netthinnets pigmentepitel. Tidlig utviklet makulær atrofi.
b) Elektrofysiologi

. Elektrofysiologiske endringer i Stargardts sykdom er varierende. Et unormalt elektrookulogram (EOG) blir ofte registrert, noe som indikerer en generalisert dysfunksjon av netthinnets pigmentepitel. Mønsteret til elektroretinogram (PEG) og fokalt elektroretinogram er vanligvis utdødd eller amplituden deres er betydelig redusert, noe som indikerer makulær dysfunksjon. Ganzfeld-ERG på diagnosetidspunktet kan ikke endres (1. gruppe) eller indikere omfattende skader på netthinnen (2. og 3. gruppe): Gruppe 1: alvorlige abnormiteter i mønster-ERG i normal ganzfeld-ERG. Gruppe 2; ekstra generalisert kjegeldysfunksjon. Gruppe 3: generalisert kjegle- og stavdysfunksjon.

Disse gruppene er ikke avhengige av alder på sykdomsdebut eller dens varighet; elektrofysiologiske grupper kan representere forskjellige fenotype subtyper og kan derfor være informative når det gjelder å lage prognosen. Pasienter fra den første gruppen har høyere synsskarphet, mer begrensede spredningsområder for flokkulerende avsetninger og makulær atrofi; hos pasienter i den tredje gruppen er det en mer alvorlig reduksjon i synsskarphet, et bredere spredningsområde med flokkulente avsetninger og total makulær atrofi.

c) Molekylær genetikk og patogenese

. Patogenesen av Stargardts sykdom / gul flekkfundus er basert på mutasjoner av ABCA4-genet, som også forårsaker utvikling av retinitis pigmentosa og kegle-stav dystrofi. ABCA4 koder for et transmembranrandprotein fra skivene i de ytre segmentene av stengene og kjeglene som er involvert i transporten av retinoider fra fotoreseptoren til retinal pigmentepitel. En feil i denne transporten fører til akkumulering av fluoroforen av lipofuscin, A2E (N-retinyliden-N-retnyletanolamin) i retinitis pigmentosa, som forårsaker dens død og fører til sekundær degenerasjon av fotoreseptorer.

Mer enn 500 varianter av ABCA4-sekvensen er beskrevet, som demonstrerer høy allel heterogenitet; som et resultat, forårsaker identifisering av den patogene sekvensen til et så stort (50 eks) polymorf genet betydelige vanskeligheter. Det er trygt å forutsi at tullmutasjoner som har en uttalt effekt på det kodede proteinet vil være sykdomsfremkallende. Ved analyse av missense-mutasjoner oppstår det store vanskeligheter, siden slike varianter av sekvensen ofte finnes i kontrollprøver; som et resultat er det svært problematisk å bekrefte patogenisiteten til den identifiserte mutasjonen..

Direkte bekreftelse av patogenisitet kan bare oppnås ved funksjonell analyse av proteinet som kodes av det mutante genet. I Stargardts sykdom oppdages oftest ABCA4 Gly-1961Glu-genmutasjonen; Ala1038Val mutasjon er også vanlig.

Det er ofte mulig å etablere en sammenheng mellom typen og kombinasjonen av ABCA4-mutasjoner og alvorlighetsgraden av fenotypiske manifestasjoner. For eksempel forårsaker bialleliske nullmutasjoner vanligvis utviklingen av kjegle-stav-dystrofi-fenotypen enn Stargardts sykdom. Variasjonen av fenotypiske endringer i netthinnen forklares med forskjellige kombinasjoner av ABCA4-mutasjoner som forekommer i samme familie; Det er sannsynlig at ytterligere modifiserende gener eller miljøfaktorer også påvirker variasjonen i intrafamilien.

Akkumulering av lipofuscin metabolismeprodukter, inkludert A2E, er observert i Stargardts sykdom og i ABCA4 knockoutmus (abca4 - / -); dette fører til dannelse av frie radikaler, frigjøring av proapoptotiske mitokondrielle proteiner og lysosomdysfunksjon. Som et resultat utvikles dysfunksjon og død av netthinnepigmentepitelceller, noe som fører til død av fotoreseptorer.

A2E-syntesen bremser når abca4 - / - mus plasseres i total mørke og akselererer når vitamin A tilsettes maten. Det virker rimelig å anbefale at pasienter med Stargardts sykdom unngår ekstra inntak av vitamin A og bruker mørke solbriller med ultrafiolette filtre. Vi anbefaler også et antioksidantrikt kosthold som bremser fotoreceptors død i dyremodeller av retinal dystrofi. Syke barn kan trenge hjelp med lite syn og pedagogisk støtte.

Pasientens risiko for å føde et sykt barn er 1% (denne sannsynligheten øker hvis pasientens partner er hans nære slektning). Forekomsten av Stargardt sykdom er 1 av 50; sannsynligheten for at partneren er en asymptomatisk bærer av den patogene endrede ABCA4-gensekvensen er 1 av 50.

d) Terapiområder lovende

. Nye terapeutiske tilnærminger for å behandle Stargardts sykdom inkluderer medisiner som virker på den ATP-avhengige transportmekanismen, og dermed akselererer den ABCA4-avhengige transporten av retinoider, eller bremser den visuelle syklusen, og reduserer A2E-produksjonen. Direkte hemming av de toksiske effektene av A2E kan være mer effektiv. Farmasøytiske produkter er utviklet som opererer i hvert av disse tre områdene; Det er sannsynlig at kliniske studier på mennesker vil bli gjennomført i løpet av en nær fremtid. Lignende medisiner kan være effektive i behandlingen av andre makulære degenerasjoner ledsaget av akkumulering av lipofuscin, for eksempel Best's sykdom..

Andre terapiområder inkluderer gentilskudd, celleterapi eller stamcelleteknikker for å øke henholdsvis vekstfaktorer eller transplantere retinal pigmentepitel / fotoreseptorceller. Kliniske studier av celleterapi / stamceller vil sannsynligvis bli gjennomført snart.

Fluorescens angiogram; synlige "mørk koroid" og sippepunkter. Til sammenligning vises et fundusfoto øverst. Det karakteristiske bildet i studien av autofluorescens av fundus er en unormal ansamling av lipofuscin, aktive og resorberbare flokkulente avsetninger og atrofi av PES. Til sammenligning vises et fundusfoto (over).
Stargardts sykdom. Spektral optisk koherensetomografi (spektralt domene optisk koherensetomografi - SD-OKT), det er tap av arkitektonikk av de ytre lagene av netthinnen i den sentrale sonen i den makulære regionen med relativ bevaring av netthinnestrukturen i perifere soner i macula. I sonen til den sentrale fossaen er ødeleggelse av de ytre lag av netthinnen synlig.
Stargardt sykdom

Er en arvelig sykdom der netthinnen påvirkes og blindhet utvikler seg gradvis.

I dag er det kjent tre gener der mutasjoner er assosiert med denne sykdommen: ABCA4 (type I sykdom), ELOVL4 (type II) og PROM1 (type III). Mutasjoner i det første genet er vanligst. Generelt er forekomsten av sykdommen estimert til 1 tilfelle per 10 tusen. Dessuten er opptil 40% av befolkningen i Nord-Europa bærere av mutasjoner i ABCA4-genet, dette er mindre vanlig i sørlige land.

Stargardts sykdom er arvelig på en autosomal resessiv måte: hvis begge foreldrene er bærere av mutasjoner, kan babyen bli født med denne patologien med en 25% sannsynlighet.

Genetiske mutasjoner fører til mangelfull cellefunksjon, på grunn av hvilken lipofuscin (giftig pigment) akkumuleres i cellene, og prosessen med å gjenopprette det viktigste visuelle pigmentet blir forstyrret.

Stargardts sykdom påvirker ikke andre organer og systemer og utvikler seg vanligvis mellom 6 og 20 år. Effektiv behandling eksisterer ennå ikke, men kliniske studier pågår, som allerede har vist oppmuntrende resultater..

diagnostikk

  • Genetisk testing av foreldre i stadiet av familieplanleggingen er den mest effektive metoden for å forhindre denne sykdommen hos et barn. Hvis begge foreldrene er bærere av mutasjonen, er sannsynligheten for å få et barn med en sykdom 25%. Genetiske tester kan bare gjøres for denne sykdommen eller i kombinasjon med andre arvelige. Blod eller spytt tas vanligvis for studien, og resultatene er klare om noen uker. I tilfelle begge foreldrene er bærere av mutasjonen, anbefales en konsultasjon med en genetiker.
  • Prenatal screening. Vanligvis er ikke mutasjoner assosiert med Stargardts sykdom ikke inkludert i denne diagnostiske metoden, siden de ikke påvirker fosterets utvikling og tidlig utvikling. Imidlertid, hvis det var tilfeller av blindhet i familien, og av en eller annen grunn, genetisk testing ikke ble gjort i barneplanleggingsstadiet, kan disse indikatorene inkluderes i prenatal screening: jo før forebygging begynner, jo lenger vil det være mulig å opprettholde synet.
  • Optisk sammenhengstomografi (OCT). Dette er en av de mest informative metodene for leger som spesialiserer seg på netthinnesykdommer. Metoden er en høy presisjon retinalskanning basert på refleksjon av infrarød stråling. Som et resultat får legen et objektivt bilde av retinaens tilstand. Dette hjelper til med å bestemme graden og arten av lesjonen og deretter overvåke dynamikken i endringer..
  • Molekylær genetisk diagnose. Genetisk analyse for mistenkt Stargardt sykdom er nødvendig for å bekrefte diagnosen. Hvis det ikke var tilfeller av sykdommen i familien, og en mutasjon ble funnet, bør den dobbeltsjekkes ved direkte sekvensering - dette er en mer nøyaktig metode for å lese genet som inneholder mutasjonen fullstendig.
  • Registrering av autofluorescens. Metoden er basert på det faktum at fociene til lipofuscin, som akkumuleres i netthinnets vev, blir tydelig synlige under påvirkning av en viss type laser. Denne metoden lar deg få et objektivt bilde av retinal skade og spore dynamikken i sykdommen. I følge eksperter kan metoden erstatte fluorescensangiografi av netthinnen med hell.
  • Elektrofysiologisk undersøkelse av øynene (EFI, ERG). Teknikken lar deg vurdere funksjonaliteten til netthinneceller. I OK kontrolleres netthinnens strukturelle integritet, EFI er nødvendig for å evaluere funksjoner, siden strukturbildet kan være tilfredsstillende, og cellene kanskje ikke fungerer som de skal..
  • Retinal angiografi fluorescens. Denne undersøkelsen er nødvendig med en bekreftet diagnose for å vurdere graden av retinal skade. Et spesielt kontrastmiddel injiseres i vene, som "fremhever" de berørte karene når de sees på apparatet.

Kan Stargardts sykdom bli kurert?

Etiologisk terapi eksisterer ikke. Hvordan elimineres Stargardts sykdom? Hjelpebehandling innebærer bruk av parabulbar injeksjoner av taurin og antioksidanter, introduksjon av vasodilaterende midler (pentoksifylline, nikotinsyre), samt steroider.

Vitaminer behandles som hjelper til med å styrke veggene i blodkarene og forbedre blodsirkulasjonen. Vanligvis brukes vitaminer fra gruppe B, A, C, E.

Fysioterapeutiske prosedyrer er indikert. Blant dem skal elektroforese med bruk av medikamenter skilles, samt stimulering av netthinnen gjennom en laser.

Retinal revaskularisering blir brukt ved å transplantere muskelfibre fra makulaen.

Tidligere mente øyeleger over hele verden at sykdommen ikke var behandlingsbar. Ovenstående terapi hjalp bare til å forsinke progresjonen av patologien, men forhindret ikke i noe tilfelle.

Som regel reddet ikke behandlingen mennesker fra fullstendig tap av syn. Det krevde utvikling av en annen teknikk som ville bidra til restaurering av ødelagte øyestrukturer.

symptomer

I de første årene av et barns liv manifesterer seg ikke Stargardts sykdom.

Synsklager kan dukke opp fra 6 år, et barn kan klage på uskarphet, fargeforvrengning og uskarpt syn i lite lys.

Hovedsymptomet er en gradvis reduksjon i synet i to øyne på en gang..

Hvis det har vært tilfeller av Stargardts sykdom eller blindhet i familien, for tegn på synshemming, bør undersøkelsen startes så snart som mulig..

Et karakteristisk symptom på Stargardts dystrofi er forverring av nøyaktig sentralt syn samtidig som (i de fleste tilfeller) opprettholdes perifert. Men i noen tilfeller blir perifert syn alvorlig påvirket, på grunn av alvorlighetsgraden av mutasjoner.

Innovativ terapi

Er det for tiden en effektiv metode for å eliminere en slik patologi som Stargardts sykdom? Hvordan behandle en alvorlig sykdom? Metoden ble foreslått i 2009 av Dr. Alexander Dmitrievich Romashchenko, som er sjef for senteret for oftalmologi "ON Clinics" (St. Petersburg, 69 Marat St., bygning B). Han forbedret behandlingsalternativet for sykdommen basert på vevscellebehandling..

Grunnlaget for terapien er bruk av stamceller fra fettvevet til en syk person. Den terapeutiske metoden ble utviklet tidligere av forskeren V.P. Filatov. Takket være nyskapende teknologi får pasienter muligheten til å gjenopprette tapt syn og gi et fullt liv.

Dr. A.D. Romashchenko registrerte et kompleks av teknologier innen biomedisin og patenterte følgende metoder for behandling med stamceller:

  • kombinert metode for å eliminere den våte formen av sykdommen;
  • kompleks metode for paitogenetisk terapi av sentral og tapetoretinal dystrofi.

Hvordan leve med gul flekket retinal abiotrofi

Etter å ha oppdaget Stargardts sykdom, er det nødvendig å bremse synstapet og forberede pasienten på livet med blindhet. Kosthold, lett hygiene og stamceller kan forsinke dødsfallet til fotoreseptorer. De siste årene har medisiner mot makuladegenerasjon blitt aktivt utviklet. Vi kan forvente at prognosene for sykdommen i en fjern fremtid vil endre seg.

Har du fortsatt spørsmål? Spør legen din >>

Tenker å avtale?

  • Velg lege i henhold til anmeldelser
  • eller en god klinikk

Rangerer artikkelen: (1 rangeringer, gjennomsnitt: 5,00 av 5)

epidemiologi

En prospektiv epidemiologisk studie i 2017 der 81 pasienter med STGD ble rekruttert i løpet av 12 måneder rapporterte forekomst mellom 1 og 1,28 per 10 000 mennesker. Gjennomsnittsalderen på presentasjonen var 27 år (rekkevidde 5-64 år), de fleste (90%) var symptomatiske, med en gjennomsnittlig synsskarphet på Snellen tilsvarende 20/66.

Stargardts sykdom er den vanligste formen for arvelig makulær degenerasjon hos mindreårige. [2]

Sykdommen manifesterer seg vanligvis i det første eller andre tiår av livet..

Gulv. Begge kjønn blir syke med samme frekvens.

Genetikk. Stargardts sykdom (Stargardfs sykdom) er vanligvis arvet på en autosomal resessiv måte, selv om tilfeller av dominerende arv er beskrevet. Genet for autosomal recessiv Stargardt-sykdom er lokalisert på kromosomet

1. Dette genet koder for et ATP-bindende transportprotein (ABCR), som uttrykkes i de indre segmentene av stengene, men ikke i retinal pigmentepitel. Homozygot mutasjon i genet (ASTP / ABC) forårsaker utseendet til fundus flavimaculatus.

genetikk

Stargardts sykdom er assosiert med flere forskjellige gener:

  • STGD1: Den vanligste formen for Stargardts sykdom er en recessiv form forårsaket av mutasjoner i ABCA4-genet. Det kan også kobles til CNGB3-genet..
  • STGD3: Det er også en sjelden dominerende form for Stargardt sykdom forårsaket av mutasjoner i ELOVL4 genet.
  • STGD4: Tilknyttet PROM1 Genen.

STGD2-klassifisering brukes ikke lenger.

Historisk sett, fra Stargardts første beskrivelse av sin eponyme sykdom, inntil nylig, var diagnosen basert på å se på en fenotype ved bruk av undersøkelse og øyeforskning. Siden fremkomsten av gentesting har bildet blitt mer sammensatt. Det som teller som en sykdom, faktisk er det sannsynligvis minst tre forskjellige sykdommer, som hver refererer til en annen genetisk endring..

Bærefrekvensen i den generelle populasjonen av abca4-alleler i er fra 5 til 10%. Ulike kombinasjoner av abca4-gener vil føre til vidt forskjellige aldre av begynnelse og retinal patologi. Alvorlighetsgraden av sykdommen er omvendt proporsjonal med funksjonen til abca4, og det antas at relatert abca4-sykdom har en rolle i andre sykdommer som retinitis pigmentosa, kegle-stav-dystrofi og aldersrelatert makulær degenerasjon (AMD).

  • STGD1: Den klart vanligste formen for Stargardt sykdom er en recessiv form forårsaket av mutasjoner i abca4-genet.
  • STGD4: En sjelden dominerende defekt i PROM1-genet.
  • STGD3: En sjelden dominerende form for Stargardt sykdom forårsaket av en mutasjon i ELOVL4 genet.
  • Den sene begynnelsen av Stargardt sykdom er assosiert med missense mutasjoner utenfor de kjente funksjonelle domenene til abca4.

patofysiologi

I STGD1 forårsaker en genetisk defekt en funksjonsfeil i den ATP-bindende proteinkassetttransportøren (abca4) fra den visuelle fototransduksjonssyklusen. Mangelfull abca4 fører til unormal A-vitamin vitamin gjennom netthinnen, og akselerert dannelse av giftige A-vitamin-dimerer (også kjent som bisretinoider), og tilhørende nedbrytning av biprodukter.

Vitamin A-dimerer og andre biprodukter er anerkjent som årsaken til STGD1. Å bremse dannelsen av vitamin A-dimerer kan således føre til Stargardt-behandling. Når vitamin A-dimerer og biprodukter skader netthinneceller, ser det ut som lysstoffgranulater som kalles lipofuscin i netthinnene i netthinnepigmentepitelet å gjenspeile en slik skade.

I STGD4 er sommerfuglmønsteret av dystrofi forårsaket av en mutasjon i et gen som koder for et membranbundet protein som er involvert i forlengelsen av veldig langkjedede fettsyrer (ELOVL4)

En genetisk defekt vises i den visuelle syklusen for fototransduksjon. Feil i ATP-bindende kassetttransportør fører til akkumulering av en giftig lipofuscinmetabolitt i netthinnets pigmentepitel..

En form for Stargardts sykdom, som inkluderer et strupende mønster av dystrofi, er forårsaket av en mutasjon i et gen som koder for et membranbundet protein, som igjen er involvert i forlengelsen av veldig langkjedede fettsyrer (ELOVL4).

Definisjon

Stargardts sykdom (Stargardfs sykdom) er en dystrofisk makulær sykdom, som er preget av tilstedeværelsen av separate, gule fiskformede flekker på nivå med retinal pigmentepitel. Foreløpig blir Stargardts sykdom (Stargardfs sykdom) og fundus flavimaculatus (gulflekket fundus) betraktet som varianter av den samme sykdommen. Begrepet fundus flavimaculatus brukes hovedsakelig for utseendet til karakteristiske flekker spredt over hele fundus. Når lokaliseringen av slike foci er begrenset av den bakre polen og prosessen er ledsaget av makulær atrofi, blir denne tilstanden beskrevet som Stargardts sykdom.

Historie

Karl Stargardt (1875 - 1927) var en tysk øyelege født i Berlin. Han studerte medisin ved University of Kiel, utdannet seg i 1899. Han ble senere sjef for oftalmologiklinikken ved University of Bonn, og deretter som styreleder for oftalmologi ved University of Marburg. I 1909 beskrev han syv pasienter med recessiv arvelig makulær dystrofi, nå kjent som Stargardts sykdom..

Sykdommen ble oppdaget i 1909 av Karl Stargardt (tysk: Karl Stargardt), en øyelege i Berlin. [10] [11]

I 1997 ble det oppdaget at mutasjoner i ABCA4-genet er årsaken til Stargardts sykdom. Mutasjoner forårsaker produksjon av et dysfunksjonelt protein som ikke kan utføre energioverføring for fotoreseptorceller i netthinnen. Fotoreceptorceller degenererer, noe som resulterer i tap av syn. [2]

Diagnostiske metoder

Legen utfører en oftalmoskopi for å verifisere diagnosen..
Det er mulig å identifisere at pasienten har Stargardt makuladegenerasjon ved tilstedeværelse av kliniske tegn som er karakteristiske for denne patologien. For å bekrefte diagnosen anbefales en oftalmoskopi, der det blir funnet en netthinnering med redusert pigmentering. Patologiske inneslutninger bestemmes også på makulaen. Når fargeoppfatning oppdages, blir rødgrønn deuteranopi observert, når en farge blir sett av pasienten som helt annerledes. Elektrografi viser en reduksjon i overføringen av nerveimpulser. Det anbefales også å utføre fluorescensangiografi, der den mørke koroiden blir oppdaget. Det utføres en biopsi av det makulære stedet, fulgt av histologisk undersøkelse. Diagnosen bekreftes ved akkumulering av en stor mengde lipofuscin i biopsien. Den endelige diagnosen stilles etter molekylærgenetisk analyse og påvisning av et mangelfullt gen.

Nyttige nettsteder

  • https://looktosee.ru/ - Interregional offentlig organisasjon “Å se!” (informasjonsstøtte og hjelp til pasienter med arvelig retinal dystrofi og deres familier)
  • www.clinicaltrials.gov - en database med private og offentlige kliniske studier utført over hele verden
  • www.centerwatch.com - en privat finansiert database for kliniske studier

Stargardts sykdom provoserer en degenerativ prosess i makulaen. Det er mange sykdommer, hvor klinikken ligner på denne patologien. De er forårsaket av en mutasjon av forskjellige gener. Derfor klassifiseres sykdommen som arvelige patologier.

Den viktigste kliniske manifestasjonen av sykdommen er en makulær degenerativ prosess, så vel som sentral retinitt i pigmentet, noe som forårsaker synsfald ved utvikling av sentralt scotoma.

Studere

Det er tidlige stadier av kliniske studier som involverer flere potensielle terapeutiske områder, genterapi, stamcelleterapi, medikamentell terapi og kunstig netthinne. Generelt sjekker alle sikkerheten og fordelene ved sine respektive behandlinger i fase I eller forsøk II.

Genterapi er designet for å sette inn en kopi av det korrigerte genet i retinalceller. Håper å gjenopprette cellefunksjonen tilbake til det normale, og behandlingen kan stoppe progresjonen av sykdommen. Denne terapien vil ikke gjenopprette nedsatt syn tilbake til det normale. Forskning utført som del av et samarbeid mellom Sanofi og Oxford BioMedica.

Stamcelleterapi innebærer å injisere celler med potensial til å modnes til differensierte og fungerende netthinneceller. Denne behandlingen har en utvikling av potensialet for å stoppe sykdommen og på sikt forbedre synet. For å forbedre synet, vil denne metoden måtte gjenta den komplekse flernivå- og nevralt anatomi av netthinnen. Det er en rekke forskningsgrupper for stamceller, hvorav ett er Ocata Therapeutics.

Alkeus Pharma vurderer potensialet til deuterert A-vitamin som et legemiddel ALK-001. Håpet er at deuterert A-vitamin reduserer ansamlingen av giftige A-metabolitter i netthinnen og derfor den langsomme frekvensen av synshemming. For å lage deuterert A-vitamin erstattes noen av hydrogenatomene med isotopisk deuterium, som har et ekstra nøytron og derfor dobler standard atomvekten til hydrogen.

Retinaimplantater er i de tidlige stadiene av utviklingen, og bruken av dem kan være gunstig for mange mennesker med synsnedsettelser, selv om implantasjon og vedlikehold av en elektrisk enhet i øyet som samspiller med synsnerven skaper mange problemer. Et eksempel på en enhet er laget av Argus av en netthinneprotese, kameraet er en ekstern enhet som holdes av briller, kamerasignalet blir behandlet og deretter ført gjennom ledninger til netthinnen for å ende i noen elektroder som samvirker med synsnerven.

Stargardt sykdom

Stargardts sykdom, som er et klassisk eksempel på sentral pigmentær degenerasjon, ble beskrevet av K. Stargardt (1909, 1913) på begynnelsen av 1900-tallet. som en arvelig sykdom i den makulære regionen, manifestert i barndom og ung alder (7-20 år). Forandringer i fundus, selv om de er polymorfe, er preget av utseendet til pigmenterte runde prikker, depigmenteringssteder og atrofi av retinal pigment epitel (RPE) i begge øyne, i noen tilfeller av oksens øyetype, ofte kombinert med hvitgule flekker i den paramakulære sonen. Et lignende klinisk bilde av den progressive degenerasjonen av den makulære regionen av netthinnen hos barn ble beskrevet tilbake på 1800-tallet...

Endringer i form av gulaktige hvite prikker og striper med endringer i den makulære regionen eller uten dem A. Franceschetti betegnet med uttrykket "fundus flavimaculatus". I litteraturen kombineres ofte begrepene "Stargardts sykdom" og "fundus flavimaculatus" (Stargardts sykdom / fundus flavimaculatus), og understreker derved den antatte opprinnelsesenheten og / eller overgangen fra en form for sykdommen (Stargardts sykdom) til en annen (fundus flavimaculatus) når den utvikler seg.

Hvis nedsatt syn på grunn av typiske dystrofiske forandringer i makulaen begynner i løpet av de to første tiårene av livet, er det å foretrekke å bruke begrepet "Stargardts sykdom." Hvis endringer vises i de sentrale og perifere delene av netthinnen i en senere alder og sykdommen utvikler seg kraftigere, anbefales det å bruke begrepet "fundus flavimaculatus".

Det er slått fast at dette er en heterogen gruppe sykdommer med arvelig overføring.

Symptomer (i rekkefølge på utseende):

  • I fovea - uendret eller med omfordeling av pigment
  • Ovale focier av typen "sneglespor" eller en bronsrefleks som kan være omgitt av hvitgule flekker.
  • "Geografisk" atrofi, kan være i form av et "okse øye".

Klassifisering

Sammen med den klassiske isolasjonen av to typer Stadgardts sykdom, inkludert dystrofi av den makulære regionen med og uten fundus flavimaculatus, foreslås flere andre klassifiseringer basert på variasjoner i det kliniske bildet av fundus.

Så, K.G. Noble og R.E. Carr (1971) identifiserte fire typer sykdommer:

  • Type I - makuladegenerasjon uten flekker (flekking). Synskarpheten reduseres tidlig.
  • II - med parafoveal flekking,
  • III - makuladegenerasjon med diffus flekk,
  • Type IV - diffus flekking uten makuladegenerasjon. Synskarphet forblir ganske høy, siden skade på netthinnen ikke påvirker fovealregionen.

Genetisk forskning

Stargardt dystrofi blir ofte arvet på en autosomal resessiv måte, men mange familier har blitt beskrevet der sykdommen overføres på en autosomal dominerende måte. Det er en oppfatning at den dominerende arvtypen hovedsakelig er karakteristisk for III- og IV-typene av Stargardts sykdom.

Posisjonell kloning bestemte stedet for det sykdomsfremkallende genet for Stargardts sykdom uttrykt i fotoreseptorer, som ble kalt ABCR. Det ble vist at ABCR er identisk i sin sekvens til det humane RmP-genet.

RmP-proteinet er et integrert membranglykoprotein med en molekylvekt på 210 kDa, som er lokalisert langs kanten av skivene i de ytre segmentene av de visuelle cellene. Det ble vist at RmP tilhører superfamilien til ABC-transportører av ATP-bindende kassetter som stimulerer ATP-hydrolyse og påvirker ATP-avhengig bevegelse av spesifikke underlag over cellemembraner.

Det ble avslørt at gener for flere medlemmer av ABC transporter superfamily er involvert i utviklingen av en rekke arvelige sykdommer i den menneskelige netthinnen. I en autosomal dominerende type arv av Stargardt-sykdom vises således lokalisering av muterte gener på kromosomer 13q og 6ql4, samt et gen for en ny dominerende form av Stargardt-lignende retinal sykdom (muligens av type IV) på kromosom 4p mellom markørene D4S1582 og D4S23.

Det humane RmP-genet er kartlagt mellom markørene D1S424 og D1S236 på lp-kromosomet (Ip21-pl3). Generene til den vanligste autosomale recessive formen av Stargardt dystrofi og fundus flavimaculatus er lokalisert der, og plasseringen av genet til den autosomale recessive formen av pigmentretinitt RP19 ble bestemt mellom markørene D1S435 - D1S236 på lp-kromosomet. I studien S.M. Azarian et al. (1998) etablerte den komplette fine intron-exon-strukturen til ABCR-genet.

Ved bruk av immunofluorescensmikroskopi og Western blot-analyse er ABCR vist å være tilstede i foveale og perifoveale kjegler, noe som antyder at tapet av sentralt syn under Stargardt dystrofi kan være et direkte resultat av foveal kjegledegenerasjon forårsaket av mutasjoner i ABCR-genet.

Det ble også avslørt at ABCR-mutasjoner er til stede i en underpopulasjon av pasienter med ikke-ekssudativ form for makulær degenerasjon assosiert med alder (AMD) og kegle-stavdystrofi, noe som antyder tilstedeværelsen av en genetisk bestemt risiko for AMD hos pårørende til pasienter med Stargardts sykdom. Imidlertid støttes ikke denne uttalelsen av alle forskere, selv om det faktum at de fenotypiske og genotype manifestasjonene av Stargardts sykdom og AMD ikke er assosiert med mutasjoner av ABCR-genet, ikke stilles spørsmål ved..

J.M. Rozet et al. (1999), som undersøkte en familie av pasienter med retinitis pigmentosa og Stargardts sykdom blant medlemmene, viste at heterozygositet av ABCR-genet fører til utvikling av Stargardt dystrofi, og homozygositet til utvikling av pigmentert retinitt.

Resultatene fra genetiske studier de siste årene tyder således på at til tross for de åpenbare forskjellene i det kliniske bildet av retinitis pigmentosa, Stargardts sykdom, fundus flavimaculatus og AMD, er de alleliske lidelser i ABCR-locus.

Det store spekteret av fenotype manifestasjoner av Stargardt dystrofi og alderen for påvisning av kliniske tegn (fra det første til det syvende tiåret av livet) som er observert selv i samme familie, vanskeliggjør differensialdiagnosen og prognosen for endringer i synsskarphet. Angiografidata, sykehistorie, nedsatt synsfunksjon, endrede kjegleformede komponenter i ERG, spesifikasjonene av endringer i lokal og multifokal ERG-hjelp i diagnosen.

I de senere årene blir således resultatene fra genetiske studier mer og mer viktig for diagnose. Så, G.A. Fishman et al. (1999), som undersøkte en stor gruppe pasienter med Stargardt dystrofi og fundus flavimaculatus med ABCR-genmutasjoner, viste at variasjonen av fenotypiske manifestasjoner på en viss måte avhenger av variasjonen av den spesifikke aminosyresekvensen. I henhold til resultatene fra fluorescensangiografi, oftalmoskopi, elektroretinografiske og perimetriske studier, identifiserte de tre sykdomsfenotyper

  • En av disse fenotypene er karakterisert, sammen med atrofiske lesjoner i makulaen, utseendet på perifert gulahvite flekker, fraværet av en mørk koroid og normal amplitude av ERG-bølgene. Med denne fenotypen ble det funnet en sekvensendring i ekson 42 av ABCR-genet, bestående av erstatning av glycin med glutamin (Gly] 961Glu).
  • En annen fenotype var preget av en mørk koroid og gulhvite flekker mer diffust spredt langs fundus, men ingen Glyl961Glu-erstatning ble oppdaget.
  • I en fenotype med uttalte atrofiske forandringer i RPE og redusert stav og kjegle ERG, ble ABCR-mutasjonen funnet hos bare en pasient av 7.

På grunn av det faktum at ABCR-mutasjoner er ledsaget av forskjellige fenotypiske manifestasjoner, antas det at fremskritt i å identifisere korrelasjoner mellom spesifikke genmutasjoner og kliniske fenotyper vil lette rådgivning av pasienter om prognosen for synsskarphet.

Alle disse studiene er ikke bare rettet mot å avsløre de subtile mekanismene til genetiske sykdommer i netthinnen, men også på å finne deres mulige terapi..

Klinisk bilde

siktelinjen

Med fundus flavimaculatus kan synsfeltet ikke endres, spesielt ikke i de to første tiårene av livet, hos alle pasienter med Stargardts sykdom blir relative eller absolutte sentrale scotomer av forskjellige størrelser påvist avhengig av fordelingen av prosessen i den makulære regionen.

Fargesyn

De fleste pasienter med Stargardt type I sykdom har deuteranopi; med type II Stargardt sykdom er fargesynsforstyrrelser mer uttalt og kan ikke klassifiseres. Hvilken type avvik som er avhengig av fargen, avhenger tilsynelatende av hvilken type kjegler som hovedsakelig er involvert i den patologiske prosessen. Derfor kan fargesyn ikke skiftes med fundus flavimaculatus eller rødgrønn dikromasi noteres..

Mørk tilpasning

I følge O. Gelisken har J.J. De Jaey (1985), av 43 pasienter med Stargardts sykdom og fundus flavimaculatus, hadde 4 en høyere terskel for lysfølsomhet, 10 hadde ingen kjeglesegment i den mørke tilpasningskurven.

Romlig kontrastfølsomhet

Med Stargardt dystrofi endres det i hele frekvensområdet med en betydelig reduksjon i regionen for midtre romlige frekvenser og dets fullstendige fravær i området med høye romlige frekvenser - det kjegleformede dystrofi mønsteret.

Kontrastfølsomhet, på- og avaktivitet av kjeglesystemet, beregnet etter tidspunktet for sensorimotorreaksjonen når stimulansen blir presentert mørkere og lysere enn bakgrunnen, er fraværende i det sentrale området av netthinnen med en viss bevaring av off-sensitivitet i 10 ° sonen fra sentrum.

Elektroretinografi og elektrookulografi

Av de elektrofysiologiske metodene er elektroretinografi og elektrookulografi i diagnosen og differensialdiagnosen av sykdommer i den makulære regionen av netthinnen den mest informative.
I følge litteraturen, i de første stadiene av Stargardt dystrofi og fundus flavimaculatus, er en vanlig eller ganzfeld, ERG normalt. Imidlertid tillater bruk av forskjellige metoder for elektroretinografi oss å vurdere temaet funksjonsforstyrrelser i netthinnen på nivå med de forskjellige lag og avdelinger.

Så når du registrerer en lokal ERG (LERG) ved hjelp av en LED montert i en sugekopplinse, er biopotensialene i den makulære regionen subnormale selv i det innledende stadiet av Stargardt dystrofi, i motsetning til de normale amplituder til ganzfeld-ERG. Når prosessen fortsetter, avtar LERH til den forsvinner helt. Andre forfattere bemerker også en økning i topp latens og en reduksjon i amplituder av lokale foveale responser; hos 64% av pasientene med fundus flavimaculatus med synsstyrke på 20/20 - 20/30.

Bruken av zonal elektroretinografi avdekket hemming av reaksjonen i det ytre lag av netthinnen (fotoreseptorer), ikke bare i den makulære sonen, men også i de paramakulære og perifere seksjoner i de tidlige stadiene av Stargardts sykdom, samtidig som de proksimale lagene i netthinnen ble bevart.

Nedgangen i amplituderne a - og 1og ERG-bølger i forskjellige soner i netthinnen (sentrum, paracentre, periferi) indikerer en generalisert lesjon av hele fotoreseptorlaget til begge systemene (kjegle og stang) i det første stadiet av sykdommen. Utviklingen av prosessen er ledsaget av spredning av patologiske forandringer dypt inn i netthinnen, noe som kommer til uttrykk i en økning i frekvensen av påvisning og alvorlighetsgraden av endringer i alle komponenter av ERG.

Imidlertid, allerede i de første (I-II) stadiene av Stargardts sykdom, oppdages en større grad av hemming av kjeglekomponenter av ERG sammenlignet med stang.

I følge P. A. Blacharski (1988), etter en lang mørk tilpasning (45 minutter) hos pasienter med fundus flavimaculatus, er det observert en større (29%) reduksjon i de fotoproduksjonskomponentene i ERG enn hos friske individer. Svarene fra scotopic ERG reduseres litt, med bare 6-10%. I følge J. B. M. Moloney et al. (1983) ble overbelastning av kjegle ERG påvist hos 100% av pasientene og en reduksjon i stav ERG hos 50%.

R. Itabashi et al. (1993) presenterte resultatene fra en undersøkelse av en stor gruppe pasienter med Stargardts sykdom, og sammenlignet graden av hemming av forskjellige komponenter av ERG.

I henhold til klassifiseringen foreslått av K.G. Noble og R.E. Sagg (1971) ble flere grupper av pasienter skilt ut i henhold til stadier av sykdommen: 1-4. Gjennomsnittlig amplituder av alle ERG-komponenter viste seg å være lavere enn normale verdier med mer uttalte endringer i kjeglesystemet til netthinnen. Den fotopatiske b-bølgen var 57,4% av normen, den scotopiske b-bølgen var 77,9%, svarene på den "hvite" flimrende stimulansen på 32 Hz var 78,9%, a-bølgen var 87,7%, og b-bølgen var 95,8% av normen. Den største nedgangen i alle komponenter av ERG ble observert hos pasienter i gruppe 3.

Tidsalternativene er også endret; forlengelse av topptid er mest signifikant for a-bølgen, spesielt hos pasienter i gruppe 3. Dette stadiet er også preget av den hyppigste deteksjonen av en subnormal lysmørk EOG-koeffisient (73,5%). I følge forfatterne er prognosen hos pasienter i gruppe 3 den mest ugunstige.

Observasjon av pasienter i 7-14 år tillot oss å spore dynamikken til elektrofysiologiske indikatorer i sammenligning med den kliniske prosessen. Mer uttalte oftalmoskopiske forandringer ble ledsaget av en reduksjon i både elektroretinografiske og elektrookulografiske parametere. Disse resultatene stemmer overens med mening fra andre forskere, som på grunnlag av elektroretinografiske og histologiske data antyder en innledende lesjon i RPE med fundus flavimaculatus og ytterligere skade på netthinnefotoreseptorer med Stargardt dystrofi.

I litteraturen er det visse avvik i resultatene av elektrookulografi. Oftest noteres en normal eller svakt redusert EOG hos de fleste pasienter med fundus flavimaculatus og Stargardt dystrofi. Imidlertid har en rekke forskere bemerket en høy prosentandel av subnormal EOG når det gjelder Arden-koeffisienten: hos 75-80% av pasienter med FF. Det må huskes at i de fleste publikasjoner presenteres resultatene av undersøkelsen av noen få grupper av pasienter: fra 3 til 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) korrelerte stadiene av fundus flavimaculatus med EOG-resultater. Han viste at med stadium I - II sykdom var EOG ikke endret hos alle undersøkte pasienter (28/28), mens i trinn III - IV hos 90% av pasientene var det subnormalt. I følge G.A. Fishman et al. (1976 1977 1979), bare i tilfelle en lesjon ved den patologiske prosessen av et betydelig område av netthinnen, vil EOG være unormal. Andre forskere bemerket også fraværet av EOG-endringer hos de aller fleste pasienter med fundus flavimaculatus. Det er mulig at resultatene fra studier påvirkes av forskjeller i undervisningsmetoder, til tross for forsøk på å standardisere dem..

Dermed avslører elektrofysiologiske studier mer sannsynlig tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av endringer i kjeglen og stavsystemene i netthinnen, samt vurderer tilstanden til RPE, enn de hjelper med den differensielle diagnosen av Stargardts sykdom og fundus flavimaculate.

Differensialdiagnose

Det kliniske bildet ved noen arvelige sykdommer kan være likt det i Stargardts sykdom. Slike sykdommer inkluderer dominerende progressiv foveal dystrofi, kjegle-stang og stav-kjegle (retinitis pigmentosa) dystrofier, juvenil retinoschisis. Atrofisk makuladegenerasjon er beskrevet ved forskjellige spinocerebrale og cerebrale spastiske lidelser, inkludert oligopontocerebral atrofi. Lignende morfologiske funn er også beskrevet ved ikke-arvelige sykdommer, for eksempel med klorokin retinopati eller okulære manifestasjoner av alvorlig toksikose hos gravide.

Basert på forskjellene i fundusbildet, alder, sykdommens begynnelse, identifiserte disse funksjonelle forskningsmetodene S. Merin (1993) to hovedtyper av Stargardts sykdom.

Type I Stargardts sykdom

Denne typen er mest konsistent med den opprinnelig beskrevne Stargardt-sykdommen. Dette er ung arvelig makulær degenerasjon, hvor de kliniske manifestasjonene er observert hos barn så små som 6-12 år gamle. Med like hyppighet blir gutter og jenter syke, blir arvelig overføring gjennomført på en autosomal resessiv måte.

Sykdommen manifesterer seg bilateralt og symmetrisk. I de utviklede stadiene er fovealrefleksen fraværende. Endringer på nivået av retinal pigment epitel (RPE) manifesteres som klynger i sentrum av et brunaktig pigment omgitt av områder med hyper- og depigmentering. Det kliniske bildet ligner et okse.

Når fluorescensangiografi bekrefter det typiske fenomenet med tyrøyet. Et mørkt, fluoresceinfritt senter er omgitt av en bred ring av hypofluorescerende punkter, vanligvis etterfulgt av en annen hyperpigmenteringsring. Dette bildet forklares med en økning i mengden pigment i den sentrale sonen av fundus, atrofi av tilstøtende RPE-celler, og en kombinasjon av atrofi og hypertrofi av pigmentepitel. Fraværet av fluorescein i den makulære regionen kalles den "stille choroid" eller mørk choroid og forklares med akkumulering av sure mukopolysakkarider i RPE. I følge D.A. Klein og A.E. Krill (1967), blir fenomenet med tyrøyet påvist hos nesten alle pasienter med Stargardt type I-sykdom.

Når sykdommen utvikler seg, synker synsstyrken, noe som resulterer i lite syn. Hvis i de tidlige stadiene av sykdommen ERG og EOG forblir normale i de utviklede stadiene, blir responsene til kjeglesystemet i henhold til ERG redusert og EOG-indikatorene blir moderat subnormale. I forbindelse med nederlaget til det overveiende kjegleformede systemet hos pasienter er fargesyn også nedsatt, oftere som deuteranopia.

I en histologisk undersøkelse av to øyne til en pasient med en typisk Stargardt-type I-sykdom som døde som følge av en bilulykke, sa R.C. Eagl et al. (1980) fant betydelig RPE-cellestørrelsesvariabilitet - fra 14 til 83 mikron. Store RPE-celler dannet et granulært stoff, som i samsvar med ultrastruktur, autofluorescens og histokjemiske egenskaper tilsvarte patologisk (unormal) lipofuscin. Mengden melanin ble redusert, og melaningranulatene ble forskjøvet mot innsiden av cellen

I de senere stadier av Stargardts sykdom forsvant de fleste fotoreseptorene og RPE-celler fra den makulære regionen av netthinnen. I dette tilfellet var en del av RPE-celler i et degenerasjonsstadium med akkumulering av lipofuscin, ved kantene av atrofisetningene ble hyperplasi av RPE-celler observert.

F. Schutt et al. (2000) viste at ved sykdommer i netthinnen assosiert med intensiv ansamling av lipofuscin, inkludert Stargardts sykdom, AMD og retinal aldring, spiller retinoidfluorescerende komponent i lipofuscin A2-E (N-retinyliden-N-retinyl) en rolle i nedsatt RPE etanolamin). Det svekker den nedbrytende funksjonen til lysosomer og øker den intralysosomale pH i RPE-celler, noe som fører til et tap av deres membranintegritet. I tillegg til lysosomotropiske egenskaper, er de fotoreaktive egenskapene til A2-E og dens fototoksisitet vist..

Type II Stargard sykdom

I motsetning til type I, i tillegg til typiske endringer i den makulære regionen av netthinnen, er det flere og utbredte FF-flekker på fundus som kan nå ekvator. Sykdommen begynner litt senere, selv om dette kan skyldes at nedgangen i synsskarphet med type II Stargardt sykdom forekommer saktere, og som et resultat henvender pasienter seg senere til øyelege. På grunn av det faktum at med Stargardt type II sykdom er det flere endringer som går utover grensene for den makulære regionen, skiller elektrofysiologiske data seg fra dem i type I.

Så i ERG er svarene fra stangsystemet betydelig redusert. EOG-indikatorer endres også i større grad. Tilstedeværelsen av en høy prosentandel av tilfeller utenfor den makulære regionen (macula) av gulaktige flekker gjør det vanskelig å tydelig skille mellom Stargardts sykdom og FF.

Fundus flavimaculatus

Som regel er fundus flavimaculatus, eller den gule flekkete fundus, kombinert med Stargardts sykdom og er ikke vanlig som en isolert form for netthinnesykdom. I typiske ("rene") tilfeller har pasienter praktisk talt ingen symptomer på sykdommen. Synskarphet, fargesyn, synsfelt er innenfor normale grenser. Mørk tilpasning kan være normal eller svakt redusert. På fundus av macula og periferien av netthinnen uendret, er det bare mellom fovea og ekvator synlige flere gråaktige eller gulaktige flekker av forskjellige former: runde, ovale, langstrakte, i form av komma eller fiskhale, som kan smelte sammen eller være plassert separat fra hverandre, være små - 200-300 mikron eller 3-5 ganger mer. Under dynamisk observasjon kan fargen, formen, størrelsen på disse flekkene variere. Flekker, opprinnelig gulaktige og tydelig definert, kan bli grå med uklare grenser om noen år eller forsvinne.

Parallelt blir bildet avslørt av fluorescensangiografi annerledes: områder med hyperfluorescens blir hypofluorescerende. I de påfølgende stadier av sykdomsutviklingen manifesteres RPE-atrofi som forsvinning av individuelle flekker og deres erstatning med uregelmessige områder med hypofluorescens.
Lignende flekkendringer med fundus flavimaculatus (FF) er karakteristiske for begge typer Stargardts sykdom, men med en "ren form" av FF er de mindre uttalt.

Utbruddet av sykdommen, og mest sannsynlig tidspunktet for påvisning, avhenger ikke av alder. Det antas en autosomal resessiv type arv av FF, men i noen tilfeller er det ikke mulig å fastslå arvelig karakter av denne patologien.