Glaukomkirurgi

Retina

Glaukom er en øyesykdom assosiert med økt konstant eller periodisk intraokulært trykk, forårsaket som regel av utilstrekkelig utstrømning av øyevæske. Med diagnosen glaukom blir kirurgi uunngåelig hvis konvensjonell behandling mislykkes og synsforverring fortsetter..

Indikasjoner og kontraindikasjoner

Meninger om bruken av kirurgi i behandlingen av glaukom i det medisinske miljøet er delte. En gruppe leger mener at operasjonen er indikert så snart diagnosen stilles, uten å vente på progressiv blindhet. Den andre gruppen øyeleger er av den oppfatning at kirurgi for glaukom heller ikke bør brukes i det hele tatt, og glaukom bare bør behandles med medisiner. De aller fleste øyeleger er enige om de viktigste indikasjonene for bruk av kirurgi:

  • en betydelig økning i intraokulært trykk, hvis behandling med medisiner ikke gir det forventede resultatet;
  • progressiv reduksjon i synsfeltet, innsnevring av synsvinkelen;
  • ustabil og uforutsigbar glaukom prosess;
  • i diagnosen “primær vinklukningsglaukom” og “sekundær vinklukkningsglaukom”;
  • akutte tilbakefall av uskarpt syn og utseendet til regnbuens sirkler selv med normalt intraokulært trykk.

Med rettidig tilgang til spesialister er det veldig store sjanser for restaurering og bevaring av synet. Til tross for at kirurgi for glaukom er svært effektiv, er det en rekke kontraindikasjoner for dens implementering:

  • autoimmune sykdommer;
  • immunsvikt;
  • mangel på ett øye;
  • grå stær;
  • herpes øyne;
  • netthinneavløsning, allerede utsatt for kirurgisk inngrep;
  • progressiv nærsynthet.

Typer operasjoner for behandling av glaukom og deres essens

Operasjonen hjelper til med å gjenopprette metabolske prosesser i øyeeplet, stabilisere det intraokulære trykket, forbedre sirkulasjonen av øyevæsken. Med den ineffektiviteten av konservativ behandling blir retning av kirurgi i fravær av kontraindikasjoner ofte den eneste behandlingen mot glaukom. Blant moderne metoder for kirurgisk behandling, følgende.

Trabeculectomy er en gjennomtrengende operasjon, hvis formål er å lage et dreneringshull i veggen på øyeeplet for å øke utstrømningen av øyevæske.

Sklerektomi er en ikke-gjennomtrengende dyp operasjon, som er eksisjonen av sklera for utstrømning av øyevæske gjennom naturlige porer, øyeeplets integritet under denne operasjonen påvirkes ikke.

Iridektomi - eksisjon av iris eller dens individuelle seksjon for å redusere og utjevne trykket i de fremre og bakre kamrene i øyeeplet..

Iridocycloretraction - en operasjon som tar sikte på å forbedre utstrømningen av øyevæske, hvis essens er innføringen av to strimler av sclera mellom det trabecular nettverket og irisbunnen

Cyklocryocoagulation - essensen av operasjonen er atrofi av ciliary kroppen, som produserer overflødig okulær væske, ved eksponering for lave temperaturer.

Lasersyklokoagulering - en operasjon som består i å eksponere et ciliærlegeme for en laser for helt eller delvis atrofi det for å redusere produksjonen av okulære sekresjoner.

Før en metode for kirurgisk inngrep bestemmes, må en øyelege foreta en grundig diagnose av øyeeplet.

Forberedelse til operasjon

Siden glaukom ofte forekommer hos mennesker i voksen alder, på grunn av den økte risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer, blir spørsmålet om bruk av lokalbedøvelse presserende. Vanligvis brukes lidokain og bupivakain sammen med en dose adrenalin for å redusere blodtapet. Før dette er det nødvendig å sjekke pasienten for allergiske reaksjoner og kontraindikasjoner for bruk av denne typen bedøvelse.

I nærvær av hjerte- og karsykdommer blir pasienter ofte foreskrevet aspirin og warfarin, som bør seponeres i den preoperative perioden på grunn av risiko for blødning under operasjonen. I tillegg bør medisinsk behandling for glaukom stoppes før operasjonen for å redusere risikoen for åndedrettsstans på grunn av inkompatibilitet av medisiner med medisiner som brukes av generell anestesi.

Det er også viktig å overvåke pasientens tilstand for å utelukke virussykdommer, som kan forårsake komplikasjoner etter operasjonen.

Det er også nødvendig å unngå trykkstøt på grunn av ustabilitet i blodstrømmen, noe som kan komplisere kirurgens arbeid betydelig under operasjonen.

Postoperativ periode og mulige komplikasjoner

Overholdelse av anbefalingene fra pasienten i den postoperative perioden bidrar til en rask bedring og reduserer risikoen for komplikasjoner.

Uansett hvor pasienten befinner seg etter operasjonen hjemme eller på sykehuset, er de generelle anbefalingene som følger:

  • fuktighet bør unngås i det opererte øyet i en uke;
  • fysisk anstrengelse og belastning av synet bør unngås (du kan ikke lese, kjøre bil, løfte tungt, jobbe ved en datamaskin, se på TV, gjøre håndarbeid);
  • noen ganger bør lysbelysning unngås;
  • det er bedre å ikke kontakte mennesker utsatt for forkjølelse;
  • pasienten må nøye overholde anbefalingene fra legen om bruk av medisiner i den postoperative perioden.

Det må huskes at enhver operasjon, til og med enkel og strømlinjeformet, er en viss helserisiko. Det er ekstremt sjeldent, men noen ganger i postoperativ periode kan det oppstå visse komplikasjoner. Disse inkluderer:

  • lysfølsomhet i seks måneders utvinningsperiode;
  • nedsatt syn;
  • medisinske indikasjoner for reoperasjon;
  • betennelse i øynene;
  • dystrofiske forandringer i hornhinnen;
  • sjelden - kataraktutvikling;
  • bakteriell infeksjon.

Til tross for risikoen for komplikasjoner etter den postoperative perioden, kan kirurgi for å fjerne glaukom være den eneste måten å opprettholde synet. Konsekvensene av enhver operasjon er uforutsigbare, det viktigste er å følge alle reglene i den postoperative perioden. Imidlertid, med en diagnose av glaukom, er kirurgi ofte den mest effektive behandlingen og bevarelsen av synet..

Indikasjoner for kirurgi

Glaukombehandling med den siste utviklingen i Krasnoyarsk!

I vår klinikk gjennomgår pasienter med glaukom laser- og (eller) kirurgiske operasjoner. Fordelene med laserbehandling for glaukom:

  • krever ikke sykehusinnleggelse;
  • passerer uten å åpne øyeeplet;
  • utført under lokalbedøvelse (smertedråper blir innpodet);
  • minimum komplikasjoner.

Indikasjoner for laserbehandling av glaukom:

1. Laserbehandling av åpenvinklet glaukom - laser trabeculoplasty. Indikasjoner for kirurgi:

  • I og II stadie av glaukom;
  • mangel på kompensasjon for IOP på antihypertensive dråper;
  • glaukomprogresjon til tross for IOP-stabilisering;
  • intoleranse mot medikamentell terapi;
  • mangel på disiplin hos pasienten når man innrømmer dråper;
  • i noen tilfeller som forberedelse til en kirurgisk operasjon.

2. Laserbehandling av vinkelvinkel og blandet glaukom - iridotomi.

Indikasjoner for kirurgi:

  • akutt nødinngrep for å forhindre blindhet i et akutt angrep av vinkelluk glaukom;
  • forebygging av et vinkellukende glaukomangrep på medøyet.


Kirurgisk behandling av glaukom:

Blant kirurgisk behandling skilles ikke-penetrerende og gjennomtrengende typer operasjoner: kirurgi av ikke-penetrerende type anses som mer sparsom og mindre traumatisk for øyet. Indikasjoner for kirurgisk behandling av glaukom:

  • mangel på stabilisering av IOP med medikamentell og (eller) laserbehandling;
  • progresjon av glaukomprosessen;
  • umuligheten av laserbehandling;
  • medikamentintoleranse.

Ikke-gjennomtrengende operasjoner i vår klinikk utføres av høyt kvalifiserte kirurger.

Glaukomkirurgi, typer operasjoner, forberedelser og den postoperative perioden.

Glaukom er en oftalmisk sykdom som i mangel av kompetent korreksjon kan føre til blindhet. Hvis du ignorerer behovet for medikamentell terapi i lang tid, vil du snart måtte gå på kirurgi. Det er flere typer operasjoner som skiller seg i virkningsmekanismen og graden av intervensjon. Bare en lege kan bestemme hvilken operasjon som skal utføres på deg basert på diagnostiske data.

Når du trenger og ikke kan gjøre kirurgi for glaukom?

Øyekirurgi for glaukom er et alvorlig kirurgisk inngrep, uten det er det nesten alltid umulig å gjøre med behandlingen av denne sykdommen. Bare den behandlende legen vil kunne bestemme om en operasjon er nødvendig etter en rekke kliniske tester.

  1. Med økt intraokulært trykk, som ikke stoppes av medikamenter;
  2. Med en kraftig innsnevring av synsfeltene;
  3. I mangel av et stabilt sykdomsforløp;
  4. Med utseendet til uskarpt syn, regnbuens sirkler foran øynene;
  5. Hvis det er tegn som indikerer utviklingen av vinkelluk glaukom.

Hvis du klarer å se en lege i de første stadiene av utviklingen, vil du kunne takle den degenerative prosessen bare ved hjelp av medisinsk korreksjon. Hvis verdifull tid går tapt, vil du definitivt måtte gjennomgå en operasjon. Til tross for dette er operasjonen forbudt i nærvær av følgende kontraindikasjoner:

  1. Med en gradvis reduksjon i synsskarphet;
  2. Med peeling av netthinnen;
  3. I mangel av ett øye;
  4. Med utviklingen av en autoimmun sykdom;
  5. Med utvikling av herpes i øyet.

Forbereder seg på glaukomkirurgi

Glaukomkirurgi er et ganske alvorlig inngrep, som krever en ekstremt ansvarlig tilnærming fra legen og pasienten selv. Før behandlingen starter, skal pasienten gjennomgå en omfattende diagnostisk undersøkelse. Først av alt blir pasienten sendt for gonioskopi. I følge resultatene av denne prosedyren er det mulig å bestemme den endelige formen for glaukom. Etter det velger legen den mest effektive metoden for kirurgisk inngrep.

Husk at under operasjonen gjør legen et snitt på øyeeplet.

Legen må foreta en utvidet diagnose, som lar deg nøyaktig avgjøre om pasienten har noen kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep. Det er også nødvendig å utføre saniteten av munnhulen og andre miljøer for å drepe patogener. Du bør også begynne å ta beroligende midler for å unngå psykologisk stress under intervensjonen..

Kvelden før operasjonen skal pasienten sove godt. Om nødvendig kan du ta sovepiller. I nærvær av kroniske sykdommer i øyelokkene eller hele øyet, er det nødvendig å drikke et kompleks av antibakterielle medisiner. For å unngå negative konsekvenser får pasienten forhåndsforeskrevet terapi med medisiner som reduserer det intraokulære trykket.

Laser glaukomkirurgi

Laserkirurgi for glaukom er den vanligste behandlingen mot denne oftalmiske sykdommen. Under det bryter ikke legen integriteten til øyeeplet, på grunn av hvilken utvinningsperioden er mye mindre. Laserkirurgi utføres hos absolutt alle pasienter, den har et lite antall kontraindikasjoner. For øyeblikket skilles følgende typer laseroperasjoner:

  • Selektiv trabeculoplasty - lar deg bli kvitt den primære formen for åpen vinkel glaukom. For dens bruk en stråle med lav energi. Takket være lyseksponering er det mulig å fjerne trabecular nettverk som bidrar til fjerning av fuktighet fra eplet.
  • Argon trabeculoplasty - utføres for behandling av primær åpenvinklet glaukom. Takket være denne effekten kan ytterligere kapillærer dannes for å fjerne fuktighet fra øyet. Hvis glaukom er avansert, kan det være behov for flere økter..
  • Laser iridotomy - lar deg kvitte deg med vinkellukende glaukom. Under intervensjonen lages et lite hull i øyet som legen fjerner en overdreven mengde væske.
  • Lasersyklopotokoagulering er den mest radikale eksponeringsmetoden, hvis implementering er vist med et langvarig fravær av resultater fra andre behandlingsmetoder.

Mikrooperasjoner i øynene

Takket være kirurgisk inngrep er pasienten i stand til raskt å gjenopprette helsen til øynene. Vanligvis utføres operasjoner hvis medisinbehandlingen i en lengre periode ikke har vist noe resultat. Husk at etter operasjonen vil du måtte bruke litt tid på restitusjonsperioden. Basert på diagnostiske data, er det bare en lege som velger det mest effektive eksponeringsregimet for deg.

iridectomy

Iridektomi er en metode for behandling av glaukom, der legen utfører en eksisjon av et lite område av iris. En slik operasjon er utelukkende egnet for behandling av vinkelluk glaukom. På grunn av dette er det mulig å sikre en full utstrømning av væske fra øyet. Under operasjonen blir også konjunktiva skåret ut. På slutten av intervensjonen suturer legen, som i fremtiden må fjernes. I restitusjonsperioden indikeres smertestillende medisiner.

Gjennomtrengende operasjoner

I de aller fleste tilfeller innebærer behandling av glaukom drenering av vev. På grunn av dette er det mulig å kvitte øyet med overflødig væske, noe som redder ham fra hevelse. Gjennomtrengende operasjoner viser høy effektivitet i ethvert stadium av glaukom. For øyeblikket skilles følgende varianter av slike operasjoner:

  1. Trabeculectomy er en prosedyre der legen fjerner dreneringssystemet i øyet. På grunn av dette kan han uavhengig kontrollere utstrømningen av væske. Prosedyren er traumatisk, krever en lang utvinningsperiode.
  2. Trabeculotomy - en operasjon der legen utskiller en del av konjunkturen.

Husk at alle manipulasjoner utføres under lokalbedøvelse - du vil ikke føle noe ubehag. Til tross for dette kan analfabete handlinger provosere forekomsten av noen komplikasjoner. Oftest forekommer de hos unge mennesker. Blant de ubehagelige konsekvensene kan identifiseres:

  • Dannelsen av cyster i markedet. På grunn av dette har pasienten sterke smertefulle opplevelser som kan provosere en inflammatorisk prosess.
  • Fibrøse forandringer - på grunn av dette slutter øyevevet å fungere, det kreves ytterligere kirurgi.
  • Endring av hydrodynamikken i fuktighet - dette øker sannsynligvis sannsynligheten for å utvikle grå stær.

Dreneringsoperasjoner

Glaukom dreneringskirurgi er en mer moderne versjon av gjennomtrengende intervensjoner. De er mye mer effektive og trygge, og gir ekstremt sjelden farlige komplikasjoner. Før han fortsetter med operasjonen, setter legen opp spesielle stenter for å redusere det intraokulære trykket. På grunn av dette blir den intraokulære væsken normalisert gjennom naturlige dreneringssystemer. Etter dette trenger ikke pasienten praktisk talt å overholde noen begrensninger.

Cyclodialysis

Syklodialyse er en moderne prosedyre, på grunn av hvilken det er mulig å skille ciliærlegemet fra sklera. På grunn av dette er det mulig å sikre metabolisme mellom det suprakoroidiske rommet og det fremre kammeret i øyet.

kryoterapi

Kryoterapi er en operasjon basert på eksponering for kulde. Takket være et spesielt apparat fryser spesialisten ciliærlegemet, på grunn av hvilken strømmen av intraokulær væske blir forstyrret. Dette kan redusere det intraokulære trykket betydelig, på grunn av at også oftalemonusen synker. Denne operasjonen forårsaker ofte alvorlige komplikasjoner. Det utføres bare hvis pasienten i lang tid ikke har noen resultater fra andre typer behandling..

Postoperative begrensninger

Det er umulig å si entydig hva resultatet blir etter operasjonen. Det hele avhenger av et enormt antall parametere, for eksempel den opprinnelige tilstanden til øynene, pasientens alder, den valgte behandlingsmetoden.

  1. Ikke rør øynene..
  2. Det er nødvendig å sove på siden, fra den siden det ikke er operert øye.
  3. Du bør spise riktig, du må forlate bruken av skadelige matvarer.
  4. Nekter fra fysisk aktivitet og å besøke bad.

Postoperativ periode

Rett etter operasjonen må pasienten følge en rekke regler som vil bidra til å forhindre negative konsekvenser.

  • Det er strengt forbudt å våte øynene under hygieneprosedyrer.
  • Press aldri på øynene. Ikke la belastningen på øynene..
  • Du kan dra på sport eller besøke badstuen bare 2 uker etter operasjonen.
  • Bruk alle medisiner som er foreskrevet av legen din.
  • Besøk en spesialist i tide for en omfattende undersøkelse.
  • Hvis du begynner å føle smerter, bør du kontakte klinikken så snart som mulig.

Det vil være mulig å evaluere det endelige resultatet fra kirurgi for glaukom først etter noen tid. det er umulig å forutsi resultatet utvetydig. Husk at du bare kan oppnå maksimale resultater hvis du følger alle instruksjonene fra legen din.

Metoder for kirurgisk behandling av glaukom

Publiseringsdato: 27. februar 2019.

Øyelege ved Institutt for mikroskirurgi nr. 2
Kuzmitskaya L.N.

Mikrokirurgisk avdeling №2
Gibchik A.R.

Glaukom er en vanlig gruppe sykdommer som er preget av en økning i nivået av intraokulært trykk (IOP), skade på synsnerven, nedsatt synsfelt og fører til irreversibel blindhet hvis ubehandlet.

Utbredelse

I følge WHO når antallet mennesker med glaukom i verden for tiden 80-100 millioner mennesker..

I 2020 kan tallet øke med 10 millioner mennesker.

I 2030, ifølge en rekke studier, kan denne indikatoren dobles.

Til tross for den høye forekomsten av sykdommen, er bare halvparten av de med glaukom klar over diagnosen og får tilstrekkelig behandling i de tidlige stadiene av sykdommen..

Primær glaukom har tre hovedformer: lukket vinkel, åpen vinkel (POAG) og blandet. Uansett form for glaukom, er hovedfaktoren som bestemmer risikoen for skade på synsnerven høyt intraokulært trykk (IOP). Oppnåelsen av IOP-målet forhindrer tap av visuelle funksjoner og er den viktigste indikasjonen for både medisinske og kirurgiske inngrep..

I mangel av stabilisering av IOP under betingelsene for det maksimale behandlingsregimet og (eller) med lav etterlevelse (adherence) av pasienten til den foreskrevne behandlingen, benyttes kirurgisk eller laserbehandling av glaukom til.

Hensikten med kirurgiske inngrep er ikke å forbedre visuelle funksjoner, men å opprettholde eksisterende syn ved å redusere og stabilisere IOP.

For å forstå prinsippene for kirurgiske inngrep for glaukom, er det nødvendig å kjenne til hovedtrekkene i utstrømningen av intraokulær væske i øyet

Intraokulær væske (HSP) produseres ved prosesser i ciliærlegemet. Så akkumuleres det i det bakre kammeret i øyet, hvorfra det gjennom pupillen kommer inn i det fremre kammeret i øyet.

Det er følgende måter å tappe HPW fra det fremre kammeret (figur 1):

  1. Trabecular outflow pathway.

Fremre kammer → trabecular apparater → Schlemm kanal → Schlemm kanal samlere → episklerale årer → fremre ciliar vener.

På grunn av det faktum at denne metoden flyter rundt 85% av den totale HPW, er de viktigste operasjonelle manipulasjonene rettet mot å forbedre denne spesielle utstrømningsveien.

  1. Uveoskleral bane for utstrømning av HPW (5-15% av den totale HPW).
  2. Drenering gjennom iris (en del av drenert HPW er ubetydelig).

Uveal del av trabeculae → ciliary body → supraciliary og suprachoroidal mellomrom → scleral emissaries → lymfekar og årer i bane.

Figur 1 - den fremre banen til utstrømningen av IOP

(1 - trabecular, 2 - uveoscleral 3 - drenering gjennom iris)

4. Den bakre utstrømningsveien (en del av drenert HPW er ubetydelig)

Glasslegeme → Perineurale rom i synsnerven og perivaskulære mellomrom i retinalvaskulære systemet.

Glaukomkirurgi kan deles inn i tre varianter:

A) Målet med dannelsen av nye utstrømningsveier (iridektomi, sinusustrabulektomi, dyp sklerektomi, implantasjon av dreneringsanordninger)

B) Målet med å forbedre utstrømningen gjennom de naturlige traséene (viscocanalostomy, canaloplasty, goniotomy, trabeculotomy)

C) Målet med å redusere produksjonen av intraokulær væske (syklokroterapi, Nd: Yag laser syklodestruksjon, Diodelaser syklophotokoagulering)

European Glaucoma Society anbefaler bruk av følgende typer kirurgiske inngrep:

  • goniotomi og trabeculotomy - for behandling av medfødt glaukom;
  • Sinustrabekulektomi - førstevalgsoperasjonen for pasienter med primær åpenvinkel- og pseudoexfolieringsglaukom;
  • ikke-gjennomtrengende operasjoner kan utføres når "måltrykket" ikke er for lavt (bedre med trinn I POAG);
  • bruk av avløpsrør anbefales for ineffektiviteten til fistuliserende operasjoner;
  • syklodestruktive operasjoner anbefales for behandling av pasienter med dårlig prognose for å opprettholde visuell funksjon.

Kirurgisk behandling er den første metoden du velger bare for medfødt glaukom og glaukom med pupillblokk.

I andre tilfeller forblir behandlingen av glaukom "trekomponent": medikament, laser og kirurgisk.

Det finnes et stort antall forskjellige metoder for kirurgisk behandling av glaukom, samt modifikasjoner av disse. Denne artikkelen beskriver de vanligste alternativene. Metoden for kirurgisk inngrep bestemmes i hvert tilfelle individuelt.

Ⅰ Iridektomi

Historisk bakgrunn: Iridektomi er den første kirurgiske behandlingen mot glaukom. Først produsert i 1857 A. Græfe. I nesten 50 år har det vært den eneste kirurgiske behandlingen for pasienter med glaukom..

Fremdriften av operasjonen. Utføre et snitt ved lemmet, fange og snitt av den perifere delen av iris (figur 2) [1].

Figur 2 - Hovedstadiene av iridektomi.

Som et resultat av operasjonen blir det dannet en åpning i iris, som hjelper til med å forbedre utstrømningen av intraokulær væske fra det bakre kammer til det fremre med pupillblokken.

En ny utløpsbane: bakkammeret → hullet i iris → forkammer (figur 3) [1].

Figur 3 - En ny bane av utstrømningen fra det bakre kammeret til det fremre med pupillblokken gjennom en åpning i iris (indikert med piler)

For øyeblikket er hulldannelse i iris mulig ved bruk av en mindre invasiv teknologi - laser iridotomy (med Nd: YAG eller argon laser). Klassisk iridektomi som kirurgisk metode brukes hvis det er umulig å utføre en laseriridotomi eller som et av stadiene i andre kirurgiske inngrep (for eksempel sinusustrabulektomi).

Ⅱ FISTULERENDE OPERASJONER

Historisk referanse. I 1887 foreslo A.M. Maklakov den første fistuliserende operasjonen, som han kalte skrå sklerotomi. Først i 1906 ble imidlertid fistuliserende operasjoner mye brukt i behandlingen av glaukom (korneo-skleral trepanasjon ifølge Elliot i 1906 og iridenclise ifølge Golt i 1907).

Metoden for dyp sklerektomi, basert på dannelse av overfladiske og dype sklerale klaffer med eksisjon av sistnevnte, refererer til fistuliserende operasjoner i POAG. I dette tilfellet blir en ytterligere strømning av HPW gjennomført gjennom fenestra i epitel av kapillærene i ciliarylegemet og langs det suprakoroidale rom, så vel som inn i fartøyene i konjunktiva..

For øyeblikket blir sjelden utført sklerektomi, som oftere faller valget av kirurger på "gullstandarden" for den kirurgiske behandlingen av glaukom - sinustrabekulektomi.

Ⅱa SINUSTRABEKULEKTOMI

Historisk bakgrunn: metoden ble utviklet i 1968 av J.E. Cairns [2]

Synonymer: trabeculocanalectomy, sinusotrabeculectomy, sektoriell sinusektomi, subkleral sklerektomi, sclerokeratektomi

Sinustrabekulectomy (STE) - "gullstandarden" i POAG-kirurgi, har blitt utbredt i verden med forskjellige former for glaukom på grunn av en ganske høy effekt, enkel teknikk og et moderat antall komplikasjoner [3-5]

Prinsipp for prosedyren: Å utføre STE gjør det mulig å redusere IOP ved å øke utstrømningen av vandig humor fra det fremre kammeret. En ekstra utstrømningsvei opprettes gjennom en åpning i skleraveggen inn i subtenonrommet.

Fremdriften av operasjonen. Etter frigjøring av det episklerale rom kuttes skleraen i 2/3 av tykkelsen av en trekantet eller rektangulær form, og deretter skilles denne klaffen til en gjennomsiktig hornhinne (figur 4) [1]. Dermed dannes en skleral klaff og en skleral. Paracentesis i det øvre temporale kvadratet utføres (for restaurering i det etterfølgende fremre kammer).

Figur 4- Sclera klaffdannelse

Ved å fjerne en del av skleraen, Schlemm-kanalen og det trabekulære nettverket oppnås øyets fremre kammer. (Figur 5) [1].

Figur 5 - Fjerne en del av sclera, Schlemms kanal, trabecular nettverk

(F - en omvendt scleral klaff, A - en gjennomsiktig hornhinne, S - en scleral spur, E - en overflatehenvisning til en scleral spur, T - et trabecular nettverk)

Det utføres en basal iridektomi - fjerning av ytterkanten av iris for å forhindre "å falle ut" av iris fra den indre sklerale foramen og danne en blokk (figur 6) [1].

Figur 6 - Utføre basal iridektomi

Sklerfliken legges på det dannede sjiktet og festes fritt i de distale hjørner.

En ny utstrømningsvei: det bakre kammeret → åpningen i iris → det fremre kammeret → den distale delen av sklera, Schlemm-kanalen og det trabekulære nettverket → filterpute (subtenonrommet) (figur 7) [1].

Figur 7 - En ny utløpssti dannet etter STE

Det er forskjellige modifikasjoner av dette kirurgiske inngrepet, for eksempel trepanotrabeculoectomy og metoden for ytterligere dyp åpning av sklera [6,7].

Til tross for at STE for tiden er ”gullstandarden” for kirurgi for glaukom, kan følgende komplikasjoner utvikle seg i den postoperative perioden [8,9]:

  • en reduksjon i det normale nivået av IOP som et resultat av overdreven filtrering gjennom området av den sklerale klaff med sin utilstrekkelige tilpasning. Hypotensjon kan også indikere en så formidabel komplikasjon som ciliochoroid løsrivelse;
  • grunt forkammersyndrom (som et resultat av hyperfiltrering);
  • økt IOP som et resultat av utilstrekkelig filtrering (ekstrascleral, subconjunctival fibrosis, fistelblokkade ved overdreven spenning i skleralklaffen, etc.);
  • grå stær progresjon;
  • utvikling av bindestokk;
  • endoftalmitt.

Taktikk for å redusere antall postoperative komplikasjoner

Den største interessen er forårsaket av metoder som reduserer risikoen for arrdannelse i den postoperative perioden. For å øke effektiviteten til STE foreslås det å bruke antimetabolitter som hemmer spredningen av fibroblaster: mitomycin-C eller 5-fluorouracil. Når de har en cytostatisk effekt, forårsaker disse stoffene komplikasjoner som hornhinnenepitelialopati, kronisk hypotensjon og dannelse av ekstern fistel, og bruken av disse er derfor strengt begrenset.

Noen forfattere foreslår bruk av kollagenmatriser og biologisk nedbrytbare avstandsstykker for å forhindre dannelse av arr. I 2010 tilbød Institutt for oftalmologi ved det hviterussiske medisinske akademiet for videreutdanning metoden for intra- og ekstraskleral fostervannsapparat for å redusere risikoen for arrdannelse etter operasjoner og forebygging av komplikasjoner [10].

Som et resultat av søket etter kirurgiske inngrep, som sammen med å opprettholde en uttalt antihypertensiv effekt, ville være så fri som mulig fra ulempene og komplikasjonene som følger med STE, ble en gruppe ikke-penetrerende filtreringsintervensjoner foreslått

Ⅲ IKKE-PERFEKTE FILTRASJONINTERVENSJONER

Historie: Prinsippet som ligger til grunn for metodene ble først foreslått av Zimmermann, som brukte begrepet ab externo trabeculectomy for å beskrive det [11].

Ikke-penetrerende filtreringsinngrep inkluderer: viskokanalostomi, ikke-penetrerende dyp sklerektomi, canaloplasty.

Prinsippet for teknikker. Utstrømningen av intraokulær væske fra det fremre kammeret i øyet blir først utført uten å krenke integriteten til det fremre kammeret på grunn av den naturlige fuktighetsgjennomtrengeligheten i den perifere delen av descemet-membranen. På grunn av det faktum at øyeeplets integritet ikke blir krenket under de kirurgiske inngrepene, er risikoen for smittsomme komplikasjoner i løpet av rehabiliteringen postoperativ periode minimert.

ⅢVISKANALOSTOMI

Historie: Først beskrevet av Robert Stegman [13]

Fremdriften av operasjonen. Bestått i flere trinn:

-identifikasjon og utvidelse ved bruk av det viskoelastiske preparatet av Schlemm-kanalen (figur 8) [1],

-Fjerning av etasjehylster (figur 9) [1],

-dannelsen av en intrascleral "innsjø" for å sikre utstrømning av vannaktig fuktighet. I dette tilfellet fjerner kirurgen et stykke sklera, hvoretter bare et tynt lag vev gjenstår, gjennom hvilket den intraokulære væsken filtreres. (Figur 10) [1].

Figur 8 - En overfladisk og dypt scleral klaff fremheves.

Viscoelastic blir introdusert i Schlemm-kanalen

Figur 9 - Dannelse av et vindu i et sementskall

Figur 10 - Fjerning av en dyp skleral klaff. Den overfladiske klaffen legges på en seng, ordentlig fast - en skleralsjø dannes.

Som et resultat av kirurgisk inngrep, utstrømning av væske: det fremre kammeret → "vinduet" i desisjonskappen → den sklerale innsjøen → Schlemm-kanalen. Vann som samles opp i innsjøen kan også renne ned i den nedre koroid, og øke uveo-skleral utstrømningssti

Figur 11- Utstrømning av væske etter en viskometal kanalostomi

! En subconjunctival-filtreringsboble dannes ikke, fordi øvre skleralplate tett lukket.

Selv om det er bevis på en relativt lav hypotensiv effekt av denne operasjonen, blir det registrert færre komplikasjoner etter den sammenlignet med STE [13].

Ⅲ B IKKE-PENETRERENDE DEP-SCLEREKTOMI

Historisk note: Først utført av Fedorov i 1982 og Kozlov i 1987 [14, 15].

Fremdriften av operasjonen. Prosedyren innebærer å fjerne en del av sklera, inkludert ytterveggen i Schlemm-kanalen, og den mer foran delen, som er plassert rett over descemet membranen. For å normalisere oftalmotonen frigjøres i tillegg den kalkformede kanten av den descemetic membranen, noe som tar opp mesteparten av væskestrømmen. (Figur 12) [1].

Figur 12 - Ikke-penetrerende dyp sklerektomi

Som et resultat av kirurgi ble følgende nye trasé for væskeutstrømning dannet: fremre kammer → intrascleral innsjø → subtenonrom (figur 13) [1].

Figur 13 - En ny vei for utstrømning av intraokulær væske fra det fremre kammeret etter dyp ikke-gjennomtrengende sklerektomi

Ⅲ I CANOPLASTIC

Historie: De første rapportene om muligheten for kanalisering av Schlemm-kanalen med en silke-sutur for delvis trakulotomi ble publisert av R. Smith i 1960. [16].

Fremskritt innen vitenskap og teknologi tillot kirurger å bruke fleksible mikrokateter (iTrack, iScience Interventional, USA; Glaucolight, DORC, Nederland) for atraumatisk kurs langs hele strekkodelengden, etterfulgt av stramming med en 10-0 polypropylentråd for å gjenopprette den naturlige utstrømningen fra HPW. Denne teknikken kalles "kanaloplastikk" og har blitt brukt i verden siden 2008..

Fremdriften av operasjonen. Canaloplasty er en modifisering av metoden for viscocanalostomy. Imidlertid når du utfører dette kirurgiske inngrepet etter separasjonen av dype og overfladiske skleralbuer og tildelingen av Schlemm-kanalen:

1. Dilatasjon av kanalen ved bruk av et kateter;
2. En permanent søm plasseres i den strukkede kanalen

Fordelene med ikke-penetrerende filtreringsintervensjoner.

Assosiert med mindre invasivitet (operasjoner utføres uten penetrering i fremre kammer):

-bruken av dem lar deg utvide indikasjoner for tidlig kirurgisk behandling

-lavere risiko for komplikasjoner

-øke effektiviteten av den naturlige utstrømningsveien

Takket være den milde kirurgiske teknikken, er risikoen for makroperforerende komplikasjoner intra- og postoperativ, som hyfem, skarp knusing av det fremre kammeret, utvisende blødning, koroideavløsning, etc..

Ulemper ved ikke-gjennomtrengende filtreringsinngrep:

- Effektiviteten av ikke-penetrerende operasjoner synker i den sene postoperative perioden til 40-55% på grunn av arrdannelse i området med nyopprettede stier.

-Ofte, på grunn av den lave hypotensive effekten, er gjentatt kirurgi nødvendig.

-Effektiviteten av operasjoner i avanserte stadier av glaukom er ekstremt lav..

-Teknisk kompleksitet i operasjoner:

A) Obligatorisk nøye utvalg av pasienter med provoserende gonioskopi (for kanaloplastikk) [17];

B) I noen tilfeller er kirurgi ikke mulig på grunn av hindring av Schlemm-kanalen [17];

- På grunn av den tekniske kompleksiteten ved å utføre operasjoner, er det en høy risiko for å utvikle intraoperative komplikasjoner (for eksempel perforering av bukspyttkjertelen og migrering av kateteret inn i suprakoroidrommet, hyfem).

Tilstedeværelsen av et stort antall måter å øke effektiviteten av ikke-gjennomtrengende operasjoner indikerer manglende tilfredshet av kirurger med resultatene. Derfor bør forskning i denne retningen anses som relevant og lovende..

Ⅳ TØNRINGSANORDNINGER

Historisk bakgrunn: Dreneringskirurgi stammer fra verkene til M. Rollett, M. Moreau (1906) og A. Zorab (1912), som foreslo implantasjon av silketråd i sklerotomiåpningen for å aktivere utstrømningen av den intraokulære væsken fra det fremre kammeret under bindehinnen. Dette prinsippet dannet grunnlaget for dreneringskirurgi. De første dreneringsinnretningene for glaukom ble foreslått av Molteno og Coll i 1968 for behandling av ildfast glaukom

. Dette kirurgiske inngrepet er indikert for ineffektivitet eller futilitet ved bruk av fistuliserende operasjoner..

Den mest brukte er M. Ahmed-ventilanordningen, som består av et rør koblet til en silikonventil innelukket i et polypropylentankhus. Silikonrøret føres inn i det fremre kammeret, tankhuset er festet episkleralt, og danner den bakre filterputen (figur 14) [1].

Figur 14 - Dreneringsapparat M. Ahmed

Fremdriften av operasjonen. Foringsrørets reservoar for dreneringsinnretningen er festet biskjørt minst 8 mm fra lemmen (figur 15) [1]. Den optimale lengden på dreneringsrøret bestemmes, deretter forkortes det (det er nødvendig at det kommer inn i frontkammeret med 2-3 mm). For å skape tilgang til det fremre kammeret, settes en nål parallelt med irisplanet (figur 16) [1]. Så gjennom denne tilgangen introduseres røret til dreneringsanordningen (figur 17) [1].

Figur 15 - Episkleral fiksering av dreneringsanordningens husreservoar

Figur 16 - Innføring i nålens forkammer for å skape tilgang

Figur 17 - Introduksjon til frontkammeret til silikonrøret til dreneringsanordningen

Som et resultat av kirurgi ble følgende strømning av væske dannet: fremre kammer → silikonrør → episkleral ventil-reservoar → subtenonrom (figur 18) [1].

Figur 18 - Utstrømning av væske fra det fremre kammer etter implantasjon av dreneringsanordningen M. Ahmed

Fordeler med avløp av M. Ahmed [19, 20]:

  • minimum åpning av frontkameraet;
  • normotonia umiddelbart etter implantasjon;
  • dreneringsanordningens ventilmekanisme sikrer vedlikehold av IOP på et optimalt nivå, og forhindrer både hypertensjon og hyperfiltrering med utvikling av hypotensjon;
  • normotonia, uavhengig av pasientens kroppsstilling.

Ulemper ved drenering M. Ahmed:

Høy risiko for både intraoperative og postoperative komplikasjoner [20]:

  • økning eller reduksjon i IOP;
  • grunt front kamera;
  • koroidal løsrivelse;
  • suprakoroidale blødninger;
  • feil væskestrøm;
  • hyphema;
  • implantat migrasjon;
  • konjunktival erosjon;
  • grå stær;
  • endoftalmitt;
  • dekompensasjon av hornhinnen;
  • dobbeltsyn.

En ny retning i den kirurgiske behandlingen av glaukom er den aktive introduksjonen av mikroinvasiv kirurgi med introduksjon av mikrodreneringer og stenter (iStent, SOLX Gold Micro-Shunt, CyPass) [21,22]. Den første oppfinnelsen ble foreslått i 1998 - Ex - PRESS mini-shunt (Excessive Pressure Regulation Shunt System).

Fordelene med mikroinvasiv kirurgi med introduksjon av mikrodreneringer og stenter [23]:

  • metoden er enkel å utføre;
  • iridektomi er ikke nødvendig;
  • metoder kan være et alternativ til trabekulektomi

Ulemper ved mikroinvasiv kirurgi med introduksjon av mikrodreneringer og stenter:

  • utilstrekkelige data om langtidsresultater av kirurgisk inngrep [24].

Ⅴ Kirurgisk behandling av kongenital GLAUCOMA

Goniotomi og trabeculotomy - valg av operasjon for behandling av medfødt glaukom.

Prinsipp: skape en direkte forbindelse mellom det fremre kammeret og Schlemm-kanalen og omgå hovedhindringen for å filtrere vandig humor, nemlig trabeculae. Operasjoner er forskjellige når det gjelder tilgang til Schlemms kanal: ab externo (“utenfor”) for trakulotomi og ab interno (“innsiden”) for goniotomi.

Trabeculotomy.

Fremdriften av operasjonen. Etter at sklerfliken er dannet, utføres et radielt snitt av sklera i området til ytterveggen av Schlemms kanal (figur 19) [1]. Trabecula-veggsnittet utføres ved hjelp av et trabeculotome (figur 20) [1].

Figur 19 - Radialsnitt av skleraen i området til ytterveggen av Schlemms kanal.

Figur 20 - Utføre en seksjon av trabeculaveggen ved å bruke en trabeculotome satt inn i Schlemm-kanalen

Høy risiko for å utvikle intra- og postoperative komplikasjoner:

  • iris skade
  • hyphema
  • hypotensjon
  • foran synechiae

Goniotomy.

Fremdriften av operasjonen. Prinsippet for kirurgisk inngrep ligner det som trabeculotomy. Tilgangen til trabeculaen er imidlertid direkte fra innsiden av det fremre kammeret. En spesiell gonioli blir plassert på hornhinnen, slik at kirurgen kan visualisere det trakulære apparatet i fremre kammervinkel. Gjennom paracentesis settes et goniotomisk instrument eller nål inn i det fremre kammeret, fjernes trabeculaen med spissen av instrumentet (figur 21) [1].

Figur 21 - Goniotomi. Gjennom paracentesis settes et goniotomiinstrument inn i fremre kammer. Pilen viser verktøyets bevegelse når trabeculae fjernes.

På grunn av den tekniske kompleksiteten i det kirurgiske inngrepet, er komplikasjoner mulige:

Høy risiko for iatrogene komplikasjoner som iridodialyse, syklodialyse

KONKLUSJON

Kirurgisk behandling av glaukom er indikert i fravær av en hypotensiv effekt fra konservativ terapi og i umuligheten eller ineffektiviteten av laserterapi..

Hovedkravene for moderne operasjoner er vedvarende normalisering av oftalmotonus, stabilisering av visuelle funksjoner med minimal risiko for komplikasjoner.

På grunn av den høye postoperative effekten av IOP-reduksjon, forblir "gullstandarden" for kirurgisk behandling av primær åpenvinklet glaukom STE. Utviklingen av ikke-perforerende intervensjoner lar deg gjøre operasjoner mindre traumatiske, øke sikkerheten og redusere prosentandelen av komplikasjoner, men den hypotensive effekten er ofte kortvarig..

Valget av hvilken prosedyre som skal brukes for en pasient med glaukom, bør tas individuelt i hvert tilfelle, og det er ekstremt vanskelig å foreslå en standard behandlingsprotokoll.

Etter kirurgisk behandling er det nødvendig å gjennomføre regelmessige studier som evaluerer IOP, tilstanden til synsnerven og synsfeltene, siden sannsynligheten for sykdomsprogresjon fortsatt er med normal IOP.

I forbindelse med det foregående anbefaler vi:

A) For tidlig påvisning av glaukom, gjennomgå forebyggende undersøkelser av en øyelege, spesielt for pasienter over 40 år (i følge litteraturen rammer sykdommen 15-25% av den totale befolkningen over 40 år).

B) Pasienter med en fastlagt diagnose av glaukom må nøye følge medikamentell glaukomregime og nøye overvåke nivået av IOP.